L’épidémiologie, une science du risque

L’épidémiologie étudie les problèmes de santé dans une population donnée en cherchant les facteurs qui influencent l’apparition et la distribution des maladies.
Photo: Jordan Simeonov Getty Images L’épidémiologie étudie les problèmes de santé dans une population donnée en cherchant les facteurs qui influencent l’apparition et la distribution des maladies.

Bon an, mal an, au milieu du XIXe siècle, une femme enceinte sur six, voire une sur cinq, décédait de la fièvre puerpérale après son accouchement dans un des deux services d’obstétrique de l’hôpital général de Vienne. Le deuxième service n’enregistrait qu’un taux de mortalité de 3 % pour ce fléau des maternités hospitalières attribué alors à la mauvaise aération des salles comme à la promiscuité des patientes.

Les deux services employaient en gros les mêmes équipements et recevaient le même type de patientes. Par contre, des médecins pratiquants ou en formation dispensaient les soins dans le premier cas tandis que des sages-femmes s’occupaient de la seconde unité.

À force d’observation, le médecin obstétricien austro-hongrois Ignace-Philippe Semmelweis (1818-1865) finit par comprendre que les médecins pratiquants transportaient des « particules de contamination » provenant des cadavres des salles d’autopsie jusqu’au service d’obstétrique. Il démontra aussi que le lavage des mains à l’hypochlorite faisait chuter radicalement le taux de contamination et de mortalité des patientes.

La théorie des maladies microbiennes n’existait pas encore. La capitale découverte étiologique du docteur viennois sera contestée, et le lavage des mains mettra du temps à s’imposer. L’« effet Semmelweis » désigne depuis la tendance à rejeter des preuves qui bousculent des croyances établies, jusqu’à bloquer la découverte d’un fait scientifique important, voire punir son découvreur.

Le temps et la raison ont fait leur œuvre, et « l’invention du lavage des mains » tient partout et encore pendant l’actuelle pandémie. En fait, le docteur Semmelweis (mort de mauvais traitements dans un asile) est maintenant reconnu comme un des pères de l’épidémiologie moderne, explique le spécialiste de l’histoire de la médecine Pierre-Olivier Méthot en racontant cette étonnante anecdote.

« Sa démarche scientifique basée sur l’observation et son utilisation des statistiques et des groupes témoins vont néanmoins faire école, dit-il. On ne parle pas encore de la science épidémiologique telle qu’on la connaît au XXe siècle, mais l’étape franchie est très importante. »

Le serment d’Hippocrate

L’épidémiologie étudie les problèmes de santé dans une population donnée en cherchant les facteurs qui influencent l’apparition et la distribution des maladies. Cette branche de la médecine assez marginale est soudainement devenue centrale depuis deux ans de pandémie.

Le professeur Méthot se trouve lui-même parfaitement placé pour éclairer la naissance et le développement de cette discipline. Il occupe la nouvelle Chaire de recherche du Canada en humanités médicales et histoire de la pensée biologique rattachée à la Faculté de philosophie de l’Université Laval. Il s’agit de la première chaire du genre en français au pays.

Les humanités médicales prennent la médecine et les sciences de la vie comme objet d’étude, mais elles visent aussi à transmettre des savoirs non médicaux aux futurs médecins. Cette formation complémentaire des carabins est obligatoire dans plusieurs pays. Le Québec a pris du retard à ce chapitre, selon le professeur Méthot.

Le philosophe, spécialiste de l’histoire des idées et pratiques médicales, fait remonter à Hippocrate l’intérêt pour la santé des populations. Le père de la médecine liait déjà, il y a près de 2500 ans, les facteurs environnementaux et les styles de vie (dont l’alimentation) aux maladies des personnes.

« On ne pense pas à cette époque à constituer de grands groupes d’individus, explique le professeur québécois. Chaque cas de maladie est alors distinct dans ses causes et ses effets. La santé est vraiment individualisée dans l’Antiquité, même si le rôle de l’environnement est d’emblée reconnu. Mais il n’y a pas alors de pensée populationnelle. »

L’influence d’Hippocrate va s’étendre jusqu’au XIXe siècle, et l’effet Semmelweis s’explique en partie par la force du vieux paradigme centré sur les miasmes. La médecine va commencer à s’intéresser aux populations (et pas seulement aux individus) d’abord avec les grandes pestes, puis au XVIIe siècle avec les Bills of Mortality de John Graunt, ancêtres de nos bilans quotidiens de la pandémie actuelle.

La société du risque

 

La grande mutation de l’épidémiologie est venue des chercheurs en biostatistiques au XXe siècle, surtout des Britanniques, dont Karl Pearson, Ronald Fisher et, plus particulièrement, Austin Bradford Hill (1897-1991), père des essais cliniques randomisés, une méthodologie très importante pour le développement des vaccins, dont ceux contre la COVID-19. Il a aussi donné son nom à des critères pour passer d’une corrélation à une causalité. Il en détermine neuf (dont la force de l’association, sa stabilité, sa spécificité, etc.). Ces critères sont établis dans le cadre d’une enquête des années 1960 sur la fumée du tabac comme source de cancer du poumon.

L’étude au long cours apparaît aussi après la Deuxième Guerre mondiale. La première, celle de Framingham (une ville du Massachusetts près de l’Université Harvard), portant d’abord sur le risque cardiovasculaire, lancée en 1948, a admis sa troisième génération de participants en 2002. Le travail épidémiologique accumulé comprend des milliers d’articles savants.

« Cette étape marque une rupture importante de la description à l’étiologie, dit le professeur Méthot. Au lieu de se focaliser sur des populations entières […] on va étudier des groupes d’individus constitués pour faire des observations précises en fonction des causes que l’on cherche à comprendre. L’épidémiologie fait depuis les années 1950 des enquêtes de cas témoins pour déterminer des facteurs de risque, par exemple la consommation de tabac. Le facteur de risque, c’est le terme clé pour distinguer la discipline moderne. »

On l’a bien vu avec la gestion de la crise actuelle. « Le risque, qui a une longue histoire, devient un concept central de la pensée médicale contemporaine, explique le professeur. On essaie de le mesurer, de le prévoir. On gère le risque au quotidien dans cette pandémie. »

Les actuaires des compagnies d’assurances en font aussi une obsession. La génétique, science maîtresse des dernières décennies, a introduit de nouveaux facteurs de risque. Elle a aussi aidé au décentrement des études sur l’individu. On en a vu les effets dans les études qui ont mis en évidence les facteurs de comorbidité de la COVID-19 : les personnes plus âgées, ou obèses, courent des risques plus élevés de développer des formes graves du virus.

 

En porte-à-faux

La discipline s’incarne maintenant dans des personnalités connues et reconnues. Chaque société connaît son Horacio Arruda, sa Nimâ Machouf, sa Theresa Tam.

Les épidémiologistes ont recommandé des confinements, des couvre-feux, des fermetures d’écoles, et les ont obtenus. Peu de dirigeants ont osé leur désobéir, comme le président Donald Trump, en tension constante avec le Dr Fauci.

« Plusieurs observateurs ont souligné la proximité trop grande du directeur national de santé publique du Québec avec le pouvoir, dit le professeur Méthot. L’épidémiologie jouit d’une visibilité accrue et les épidémiologistes ont acquis un droit de regard sur la société qu’ils n’avaient pas auparavant. Cette position découle d’une situation exceptionnelle, globale, qui touche toutes les sphères de la société. Même le sida n’avait pas autant de répercussions. »

Cela noté, il faut aussi reconnaître que, juste avant la crise, la Santé publique restait marginale et mal aimée, peu écoutée et sous-financée, pas seulement au Québec, alors même que des pathologies pandémiques se développaient (SRAS, Ebola, etc.). Ce qui donne tout un contraste : une science basée sur les facteurs de risque a été mal préparée par les pouvoirs publics à faire face à un immense risque pandémique.

« C’est à partir de l’épidémiologie que les modèles mathématiques d’évolution des maladies ont été développés et que les recommandations d’action ont pu se déployer depuis le printemps 2020, explique, en terminant, le professeur Pierre-Olivier Méthot. Mais la Santé publique qui fonde ses recommandations sur l’épidémiologie se retrouve toujours assise entre deux chaises : si elle n’en fait pas assez, on lui reproche d’avoir tardé à agir ; si elle en fait trop, on l’accuse d’être alarmiste. En tout cas, ce qui a pris tout le monde par surprise, c’est de constater le piteux état de la santé publique dans chacun des pays quand la pandémie a frappé. »

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