Les réformes des systèmes de santé: pourquoi?

Marie-Hélène Alarie Collaboration spéciale
Pierre-Marie David juge que la première leçon à tirer, c’est que « la réforme en elle-même n’est pas bonne ou mauvaise, mais c’est un moment de discussion qui peut nous permettre de nous mobiliser et qui apporte une réaction de toute une société ».
Photo: Annik MH De Carufel Le Devoir Pierre-Marie David juge que la première leçon à tirer, c’est que « la réforme en elle-même n’est pas bonne ou mauvaise, mais c’est un moment de discussion qui peut nous permettre de nous mobiliser et qui apporte une réaction de toute une société ».

Ce texte fait partie d'un cahier spécial.

Est-ce que les réformes dans les systèmes de santé ne sont là que pour réaliser des économies ? Et si elles existaient pour améliorer la qualité des soins, pour mieux répondre aux besoins des usagers et des professionnels et pour résoudre les inégalités sociales ?

Pierre-Marie David est sociologue et pharmacien. En 2013, avec un doctorat en poche et sa double spécialisation, il devient chargé de cours à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, où il enseigne la socioanthropologie de la santé. Il fait aussi partie de Québec sciences sociales et santé, Q3S, un groupe de réflexion qui a vu le jour l’an dernier et dont le site Internet (q3s.ca) se veut une liste de diffusion et a très vite pris les allures d’un réseau favorisant les échanges à partir d’un regard interdisciplinaire sur la santé, venant d’une diversité de points de vue : aussi bien de chercheurs, d’étudiants, de professionnels que d’intervenants dans la collectivité.

« Le système de santé est représentatif de la société et des liens sociaux ainsi que des liens de pouvoir entre professionnels et usagers. Les réformes sont des moments techniques qui nous sont ainsi présentés par rapport à un système qui est ingouvernable. On utilise ce moment pour renouveler un certain ordre social », explique Pierre-Marie David, qui pousse la réflexion en ajoutant qu’on peut fixer les objectifs qu’on veut à un système de santé : « Est-ce qu’on veut plus d’hôpitaux techniquement plus avancés ou est-ce qu’on veut une société plus juste et permettre de réduire les inégalités sociales ? » Tout en rappelant que, sur l’île de Montréal, l’espérance de vie diffère de plus de 10 ans selon qu’on habite dans l’est ou dans l’ouest.

Un système ingouvernable ?

La difficulté fondamentale est d’arriver à coupler à la fois les exigences d’universalité d’un système de santé et une avancée technologique qui apparaît à certains égards démesurée, avec des médicaments qui coûtent de plus en plus cher. « On nous présente parfois le système de santé comme une grande machine sur laquelle on va changer des boulons, on va réorganiser la mécanique et tout va bien se passer », explique notre chercheur, qui nous dit qu’il n’y a pas que cette optique purement technique, mais qu’il y a aussi une vision plus critique qui prône que « le système est de toute façon ingouvernable, il est né dans les années 1960, à partir du moment où on avait un État-providence fort, et on voit maintenant que finalement on n’est plus capable d’avoir ce genre de système, et donc les réformes ne seraient que du bruit et nous amèneraient à cette impossibilité de faire ».

Entre ces deux positions extrêmes, le groupe Q3S essaie d’avoir une vision nuancée et tente de voir comment la réforme est un moment de redéfinition politique, « une redéfinition positive pour plus d’autonomie des patients, et ça peut être aussi un moment où se répète une certaine domination administrative ou de certains professionnels ou pas. C’est ce qu’on essaie de questionner. »

On se questionnera aussi sur la manière d’organiser une réforme et qui en sont les porteurs : « Si le système de santé est à l’image de la société, la manière dont on amène une réforme est-elle aussi représentative d’une certaine conception de la prise de décisions dans une société ? À ce titre, c’est vrai qu’une loi adoptée sous le bâillon n’amène pas précisément la pluralité des points de vue discutés et ne permet pas d’arriver à des solutions acceptables. »

La réforme ne peut donc pas être uniquement technique et économique, et c’est pourquoi le colloque rassemblera des acteurs issus de différents horizons et ayant différentes approches théoriques, provenant des sciences politiques, de la sociologie et de l’histoire aussi, « parce que cette médecine de réforme et toute cette vision austéritaire, plusieurs pays l’ont déjà vécue et il y a des choses à apprendre de ces expériences ».

Aller voir ailleurs

Lors de la plus récente épidémie de fièvre Ebola, certains systèmes de santé ont été mis à mal : « Des travaux ont montré que des réformes des années 1980 et 1990 qui ont eu lieu dans les pays concernés auraient pu affaiblir les systèmes de santé par des demandes qui visaient à réduire la masse des fonctionnaires et l’offre de services étatiques et à faire en sorte que, au moment où apparaît une crise, on a un système de santé incapable d’y répondre. » Notre chercheur va plus loin en transposant cette réalité ici même au Québec : « Ça veut dire que, si nos objectifs restent d’améliorer la santé de notre population, il faut quand même faire attention aux arguments économiques qui nous feraient économiser quelques millions, par rapport aux risques de ne plus être capable de répondre à des problèmes de santé publique. Bien sûr, au Québec, ce n’est pas Ebola, mais ce sont les maladies chroniques qui continuent d’avoir un impact majeur sur notre système. »

Toutes ces réformes créent de l’incertitude dans les rangs des professionnels des soins. Et, dans certains pays en développement, on voit que la motivation du personnel est très basse. « Dans un contexte où l’on donne plus de responsabilités aux professionnels et aux individus, on se retrouve dans des situations problématiques où les ressources sont plus faibles, c’est un risque qui est pris au niveau du lien qu’on a tous ensemble en tant que société. »

 

La réforme idéale

Existe-t-elle, cette réforme idéale ? Quand on pose la question à Pierre-Marie David, celui-ci pense immédiatement à ce qui s’est passé avec les malades du sida dans les pays en développement : « Les médicaments pour soigner le sida étaient tellement chers qu’on ne pouvait pas les offrir aux gens des pays en développement. On a assisté à une mobilisation assez grande pour faire en sorte que les prix baissent et pouvoir aller vers une généralisation de l’accès à ces médicaments. » Aujourd’hui, ce sont plus de 10 millions de personnes qui ont eu accès à des traitements. Il faut quand même admettre qu’il en aura fallu, du temps, pour en arriver là : « Jusqu’aux années 2000, alors qu’il y avait plus de 30 millions de personnes infectées par le virus, on n’offrait que quelques traitements sporadiques. Cette intervention internationale majeure a permis une réflexion pour qu’elle serve les systèmes de santé dans les pays dans lesquels elle a été mise en place. »

Pour conclure, Pierre-Marie David juge que la première leçon à tirer, c’est que « la réforme en elle-même n’est pas bonne ou mauvaise, mais c’est un moment de discussion qui peut nous permettre de nous mobiliser et qui apporte une réaction de toute une société ».