Histoire et médication - Soigner l'âme ou guérir par la raison

Aujourd’hui, la prescription des médicaments est toujours le fait du médecin (qui écrit sur l’ordonnance le «nom commercial» du produit), mais la production des remèdes chimiques est réalisée par l’industrie pharmaceutique.
Photo: Aujourd’hui, la prescription des médicaments est toujours le fait du médecin (qui écrit sur l’ordonnance le «nom commercial» du produit), mais la production des remèdes chimiques est réalisée par l’industrie pharmaceutique.

Depuis toujours, dès les temps préhistoriques, l'homme a cherché des remèdes efficaces contre la douleur et la maladie. Différents types de thérapie sont nés à partir des diverses connaissances sur le monde, des idées religieuses et des diverses pratiques médicales. On peut examiner les modèles relatifs aux médicaments dans une dimension longitudinale, c'est-à-dire sous l'aspect historique, et dans une dimension transversale, soit sous les angles transculturel, anthropologique et social.

Les médecines anciennes, à l'instar de celles traditionnelles de nombreuses ethnies de l'Afrique, de l'Asie et de l'Australie, se font une conception magique ou religieuse de la maladie: elle est vue comme le résultat d'une intervention diabolique ou une punition divine. Cela amène un modèle exorciste de la thérapie: les médicaments sont constitués de rituels et/ou d'objets magiques et/ou religieux que le sorcier-chaman ou le prêtre-médecin (médiateurs entre l'humain et le surnaturel) produisent et prescrivent eux-mêmes.

Santé et raison

On a d'abord une conception rationnelle dynamique de la maladie ainsi qu'un modèle allopathique général de la thérapie s'appuyant sur l'usage de médicaments naturels.

La médecine gréco-romaine classique, celle du Moyen Âge, la médecine arabe et les médecines orientales (ayurveda et médecine chinoise traditionnelle) considèrent la maladie comme l'expression d'un phénomène naturel, dû à l'altération du milieu intérieur. Il y a donc une conception rationnelle dynamique de la maladie, laquelle est due à un trouble fonctionnel des humeurs corporelles (hypothèse d'Hippocrate et de Galien), des éléments individuels (ayurveda) ou des forces énergétiques (yin et yang de la médecine chinoise).

Cela entraîne un modèle allopathique de la thérapie, c'est-à-dire la thérapie des contraires (contraria contrariis curantur), qui emploie diététique et médicaments naturels (végétaux, animaux et minéraux) ou stimulations particulières (acupuncture) pour rétablir l'équilibre perdu. La prescription et la production des médicaments sont le fait du médecin, qui a un rapport personnel avec le malade et lui prescrit une thérapie individuelle; mais à partir de la moitié du XIIIe siècle, on commence à faire la distinction entre prescripteur (médecin) et producteur (apothicaire) des remèdes.

Après Vésale et Paracelse

À la Renaissance apparaît une conception mécanique de la maladie et s'ensuivent des modèles complexes de la thérapie. Les médicaments mixtes, soit naturels ou alchimiques, sont à l'honneur.

Une interprétation rationnelle des troubles pathologiques se développe aussi avec la médecine européenne de la Renaissance et de l'époque baroque: la réforme de l'anatomie par Vésale et la «contestation médicale» de Paracelse entraînent l'élaboration d'un modèle iatrophysique (l'homme est une machine) et d'un modèle iatrochimique (l'homme est un alambic). Ces deux modèles soutiennent la même conception mécanique de la maladie.

On arrive ainsi à plusieurs modèles thérapeutiques pour «réparer» la machine ou le laboratoire humain: un modèle d'adjonction et de soustraction qui utilise médicaments naturels et pratiques physiques (saignées, lavements, fumigations); un modèle d'excitation et de sédation qui fait appel à des substances naturelles et des médicaments alchimiques; un modèle homéopathique, c'est-à-dire la thérapie des semblables (similia similibus curantur), qui utilise des remèdes alchimiques, mais implique aussi un important volet de soins anthropologiques (le «care» des Anglais). Aujourd'hui, on trouve ces modèles thérapeutiques même dans les médecines du monde occidental qualifiées de populaires et folkloriques. La prescription des médicaments est faite par le médecin (qui spécifie la composition du médicament), mais la production est réalisée par le pharmacien.

De Morgagni à Pasteur

Avec une conception causale-ontologique de la maladie et un modèle allopathique sélectif de la thérapie, les premiers médicaments chimiques font leur apparition. La méthodologie anatomico-clinique, mise au point au XVIIIe siècle par Morgagni et perfectionnée au siècle suivant par Bichat et Virchow, démontre que les signes cliniques de la maladie sont l'expression des modifications pathologiques des organes, tissus et cellules.

La découverte des microbes par Pasteur permet ensuite à Koch de démontrer qu'ils sont la cause des infections. Il y a donc une conception causale-ontologique de la maladie selon laquelle les modifications cellulaires ou l'entrée dans l'organisme des microbes sont à l'origine des affections pathologiques. On doit alors employer des médicaments qui puissent reconstituer l'ordre cellulaire ou tuer les microbes. Un modèle allopathique sélectif de la thérapie, comprenant d'abord des médicaments chimiques (les substances actives extraites des plantes médicamenteuses) puis des composés chimiques synthétisés dans les laboratoires de l'industrie pharmaceutique naissante, amène à une «chimiothérapie» sélective qui se réalise grâce à une liaison particulière entre la cellule et le médicament (l'idée de récepteur de Ehrlich). La prescription des médicaments est toujours le fait du médecin (qui écrit sur l'ordonnance le «nom commercial» du produit), mais la production des remèdes chimiques est réalisée par l'industrie pharmaceutique.

Aujourd'hui

L'ère actuelle impose une conception biomédicale de la maladie et un modèle on/off de la thérapie: les médicaments biotechnologiques seraient désormais porteurs d'avenir.

La médecine moderne occidentale place son savoir dans les sciences de la vie (biologie). Dans cette conception biomédicale de la maladie, il y a plusieurs paradigmes interprétatifs (biochimique, immunologique, génétique) des conditions pathologiques. Cette vision biologique de la maladie utilise un modèle on/off de la thérapie. On emploie des médicaments chimiques qui ont la capacité de fermer (off) ou d'ouvrir (on) certains circuits biologiques (pharmacologie des objectifs), ou des médicaments biologiques qui ont la capacité de rétablir le fonctionnement des structures abîmées ou de remplacer des parties défectueuses ou lésées de l'organisme (on) ou encore d'empêcher la manifestation d'un état pathologique héréditaire (off) (thérapie génétique et moléculaire).

La pharmacogénétique et la pharmacogénomique permettront d'adapter les médicaments à chaque personne. La prescription des médicaments reste un privilège du médecin. La production des médicaments traditionnels est faite par les grands groupements de l'industrie pharmaceutique (big pharma), mais la réalisation des médicaments biotechnologiques modernes est au contraire souvent d'abord pensée dans les officines des petites sociétés (biotech companies).

Ruptures et modèles

Dans l'évolution historique, culturelle et sociale des modèles thérapeutiques, il y a donc trois moments de «rupture épistémologique»: le passage des rituels médicamenteux aux remèdes naturels a été suivi par l'emploi des médicaments chimiques et la naissance des composés de synthèse chimiques, avec le début de l'industrie pharmaceutique, avant d'en arriver au remplacement des médicaments chimiques par les médicaments biotechnologiques.

Parallèlement, trois modèles anthropologiques curatifs peuvent être retrouvés dans les différentes conceptions médicales du monde: le modèle exorciste, le modèle allopathique/homéopathique (qui comprend même le modèle d'adjonction et de soustraction), et le modèle on/off (qui comprend aussi le modèle d'excitation et de sédation).

On peut enfin distinguer encore trois changements importants relatifs à la prescription et à la production des médicaments: la distinction entre prescripteur (médecin) et producteur (pharmacien), le passage de la production artisanale (du pharmacien) à celle industrielle (de la fabrique) et le remplacement de l'ordonnance d'un médicament «collectif» (produit chimique commercial) par la prescription médicale d'un composé «individualisé» (produit biotechnologique «fait sur mesure»).

Toutes ces modifications ont influencé profondément au fil du temps la pratique médicale et l'emploi des remèdes en changeant la vie quotidienne et les moeurs sociales, surtout dans le monde occidental. Toutefois, on ne doit jamais oublier l'ambivalence présente dans les médicaments modernes: «double tranchant» pharmacologique (potions bienfaisantes, mais aussi poisons) et ambiguïté commerciale (remèdes innovateurs, mais aussi objets de profit économique soumis aux règles du marché). L'énorme pouvoir thérapeutique des médicaments risque d'être assombri par leur grand pouvoir économique: on peut éviter cet écueil grâce à un suivi médical attentif, un contrôle social serré et un engagement politique clair.

Vittorio A. Sironi est professeur d'histoire de la médecine et de la santé à la faculté de médecine et chirurgie de l'Université de Milano Bicocca en Italie.