Le virage Vioxx

Des capsules de Celebrex.
Photo: Agence France-Presse (photo) Des capsules de Celebrex.

On pourrait aisément y perdre son latin. Le 30 septembre dernier, Merck retirait le Vioxx du marché mondial, plaçant ses deux concurrents de la classe des COX-2, le Celebrex et le Bextra, sur des charbons ardents. En décembre, le Naproxen était à son tour mis sur la sellette, plongeant les anti-inflammatoires dans une crise sans précédent. Mais la semaine dernière, les COX-2 ont été partiellement absous par un comité de la puissante Food and Drug Administration (FDA), le pendant américain de Santé Canada. L'alarme aurait-elle été trop prompte?

En apparence, ce revirement a toutes les allures d'un retour à la case départ. Sur le fond, toutefois, il sonne le glas de la désinvolture en matière de prescriptions. Tout médicament comporte sa part de risque et les anti-inflammatoires n'échappent pas à cette règle. En effet, s'il est une chose que l'industrie retiendra de tout ce tapage, c'est que le risque d'accident cardiovasculaire est réel non seulement chez qui prend des coxibes mais aussi chez tous ceux qui se tournent vers les anti-inflammatoires des générations précédentes.

La pilule est dure à avaler, tant pour le public que pour le corps médical. «Avec le recul, on voit que ce ne sont pas que les coxibes mais tous les anti-inflammatoires qui sont sur la sellette. Il y a eu le Naproxen durant les Fêtes. Le Motrin et le Mobicox sont désormais dans le collimateur. Même le Tylenol inquiète», constate le Dr Jean-Pierre Pelletier, chef du département de rhumatologie au Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM).

Pour le Dr Claude Laroche, généraliste à la clinique médicale Cadillac, cette controverse n'est pas que l'affaire de géants pharmaceutiques. La communauté médicale a aussi ses torts. «Avec les années, il y avait peu d'incidents réels perçus. On avait l'impression que c'était inoffensif, alors que c'est tout le contraire. Nous avons reçu cela comme un cou de massue. Peut-être a-t-on été trop libéral dans notre façon de prescrire... »

Jusqu'en 1999, tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens avaient pour inconvénient d'augmenter le risque d'hémorragie digestive. L'arrivée des premiers coxibes — Vioxx, Celebrex et Bextra — capables de soulager encore mieux la douleur sans rien provoquer de tel, avait donc été reçue comme une bénédiction. Aux audiences publiques de la FDA la semaine dernière, les experts ont avancé l'idée que c'était d'abord la publicité agressive des deux fabricants, Merck et Pfizer, qui avait fait mousser si rapidement leur popularité.

Mais le Dr Pelletier en doute. À preuve, au Canada, ce type de publicité est interdit et les coxibes ont aussi connu un engouement hors du commun. «Si les coxibes ont connu des ventes si fulgurantes, c'est parce que ce sont des médicaments efficaces. Il y a un paquet de gens qui consommaient toutes sortes de médicaments et de produits naturels sans en retirer des effets aussi concluants et qui attendaient depuis longtemps l'arrivée d'un tel médicament.»

Embrouillamini

Mais la belle histoire entre le public et les coxibes a connu des ratés quand Merck a retiré le Vioxx du marché. À l'origine de cette déconfiture: une étude controversée, qui a mis en lumière un risque accru de crise cardiaque ou d'accident cérébrovasculaire après 18 mois de traitement continu. Il n'en fallait pas plus pour que la machine s'emballe. À coups d'études, les experts ont alimenté l'incertitude, prouvant une chose et son contraire.

L'embrouillamini n'a eu de cesse de s'épaissir jusqu'à ce que le comité aviseur de la FDA tranche enfin la semaine dernière. Ses 32 experts ont été clairs: tous les anti-inflammatoires comportent des risques cardiovasculaires mais leurs bénéfices surpassent ces risques. Quant aux coxibes, une extrême prudence est de mise. Dans son jugement, le comité recommande à la FDA d'émettre un black box — l'avertissement le plus important avant un retrait pur et simple du médicament — pour chacun d'eux.

Pour plusieurs patients, ce sursis est un don du ciel. Pour Jean-Marc, par exemple, le Vioxx et le Celebrex sont sans pareil pour soulager ses douleurs au dos. Mais le Dr Sidney Wolfe, président du Public Citizen's Health Reasearch Group, croit qu'il faut au contraire les bannir, et il ne s'est pas privé de le dire devant le comité de la FDA. Son conseil: si ces médicaments devaient rester sur les tablettes, leurs étiquettes devraient prévenir le consommateur de «ne pas utiliser ce médicament à moins de vouloir se suicider».

En dépit de cette rebuffade musclée, les trois COX-2 ont finalement reçu l'aval des experts, à des niveaux d'inquiétude différents. Le Celebrex a été accepté à 31 voix contre 32, alors que le Bextra l'a été à 17 contre 13, et le Vioxx, à 17 contre 15. «Comme médecin, cela nous incite à être plus scrupuleux, confie le Dr Laroche. Est-il nécessaire de prescrire un anti-inflammatoire? Lequel est le moins à risque pour cette personne? Peut-on revenir à des moyens plus traditionnels: l'acétaminophène, le massage, l'acupuncture?»

Dans bien des cas, oui. Mais il arrive que la douleur commande une intervention plus musclée, rappelle le Dr Laroche. «Tous les jours, on prescrit des produits très dangereux. Je prescris même parfois du poison à rats, vendu sous le nom de Coumadin. Certaines personnes en ont besoin pour éclaircir leur sang, sinon elles feraient une embolie. C'est un risque calculé.»

Incertitude canadienne

À Santé Canada, FDA ou pas, on refuse de se mouiller. «Nous avons pris connaissances des conclusions de la FDA mais nous avons notre propre proccédure régulatrice, a expliqué une porte-parole, Jirina Vlk. Nous en sommes à revoir toute la littérature et quand ce sera fait, d'ici six à huit semaines, nous communiquerons nos conclusions au public.»

Pourtant, à la veille des audiences de la FDA, le ministre de la Santé Ujjal Dosanjh n'avait pas exclu l'émission de mises en garde additionnelles pour le Celebrex et le Bextra, et ce, même si l'examen de Santé Canada n'était pas terminé. «Nous pourrions mettre à jour les avertissements et les monographies avant la fin du processus de révision», a confirmé cette semaine Mme Vlk, qui a refusé d'en dire davantage.

Mais la communauté médicale s'impatiente. «Il est essentiel qu'un programme de pharmaco-vigilance soit instauré au Canada. Quand les risques sont infimes comme ici, cela prend du temps et beaucoup de patients pour qu'ils apparaissent. C'est capital de faire le suivi dans la réalité, qui est très différente des essais cliniques sous haute surveillance», croit le Dr Jean-Pierre Pelletier.

À ce compte-là, peut-on croire que le purgatoire du Vioxx achève? La FDA et Santé Canada n'écartent pas cette hypothèse. Quant à son fabricant, il pèse encore le pour et le contre. «Nous allons réexaminer les données et prendre connaissance des recommandations du comité d'experts de la FDA. Mais il serait prématuré pour le moment d'en dire davantage. En dire plus relèverait de la plus pure spéculation», a expliqué au Devoir l'une de ses porte-parole, Jeanine Clemente.

En attendant, le Dr Claude Laroche continue à prescrire des anti-inflammatoires, mais avec une prudence renouvelée. «En pratique, je continue à prescrire du Celebrex et du Bextra à des gens qui ont peu de facteurs de risque, qui ont des troubles digestifs anticipés et pour de courtes périodes. Et je persiste à croire que le Vioxx reste un médicament sécuritaire à court terme.»

Les nuages au-dessus de la familles des coxibes semblent s'éclaircir, une bonne nouvelle pour Merck, qui a mis sur la glace Arcoxia, son dernier-né censé supplanter le Vioxx.

Idem pour GlaxoSmithKline et Novartis, qui ont eux aussi un projet de coxibe dans leurs tiroirs. Mais pour le Dr Laroche, la pente pourrait toutefois être dure à remonter. «Depuis le retrait de Vioxx, j'ai passé plus de temps à rassurer mes patients sur les coxibes qu'à discuter de leur mal», conclut-il avec regret.