Hôpital Pierre-Le Gardeur - Bogue informatique en radiologie

À la veille de Noël, une douche froide est tombée sur la population de Lanaudière, qui a découvert avec stupeur que, sur les 68 000 examens de radiologie effectués entre le 7 janvier et le 17 décembre 2004 au Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur, pas moins de 14 541 rapports n'ont pu être imprimés en raison d'un bogue informatique. Résultat, ces rapports n'ont pas été transmis aux médecins traitants, laissant leurs patients dans le noir le plus complet.

Hier, l'heure était moins au mea culpa qu'à l'action, un plan d'urgence ayant déjà été mis en branle par la direction de l'hôpital qui a pris connaissance du problème vendredi dernier. Au cours des trois derniers jours, le centre a eu le temps d'éplucher les 14 541 rapports manquants. Au total, 579 résultats d'examens présentant une anomalie pour laquelle le suivi n'est pas connu ont été repérés. Ces personnes seront toutes contactées d'ici ce midi afin de venir passer des tests supplémentaires, a promis la direction.

L'hôpital a également ménagé des espaces prioritaires en radiologie pour prendre en charge tous ces patients tombés entre deux chaises. Le temps sera en effet un facteur décisif dans ce dossier en raison de la nature des anomalies relevées par le personnel. «Tout l'éventail est là: de la simple petite fracture jusqu'à la tumeur pulmonaire», a convenu le directeur des services professionnels du Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur, le Dr Gerry Bédard, qui promet que le tout sera réglé avec célérité.

Si le bogue informatique survenu le 13 mars 2004 est passé si longtemps inaperçu, c'est que plusieurs médecins, ne voyant pas leurs rapports d'examen venir, ont tout simplement demandé à l'hôpital de leur réimprimer le rapport. En effet, même si les informations n'ont jamais été imprimées ni archivées, celles-ci sont toujours restées accessibles.

La situation est d'autant plus complexe que les 14 500 dossiers sont de provenance diverse: 6400 de l'urgence, 2700 de l'hospitalisation, 2600 des cliniques externes et 3010 dossiers des cabinets privés. La plupart des dossiers hospitaliers ont donc vraisemblablement pu être consultés sur place. Ce sont les 3010 dossiers des cliniques privées qui inquiètent le plus la direction.

«Ces rapports-là ont pu être demandés par 250 à 300 médecins différents. Vous comprenez donc rapidement le phénomène de dilution qui a fait qu'un médecin a pu manqué un ou deux rapports par mois, sans que cela ne se sache vraiment», a expliqué le Dr Bédard.

Il aura fallu la plainte d'une cliente excédée après une attente de deux mois pour que l'hôpital fasse enquête. «J'ai demandé à ce qu'on porte un regard sur ce cas-là à l'informatique et aux archives. On a questionné la compagnie informatique qui nous a finalement avisé de cet élément», a raconté le Dr Bédard.

Depuis lundi, les médecins et les infirmières de l'hôpital communiquent donc avec les médecins traitants et les patients dont les rapports présentent une anomalie afin de savoir si, par d'autres moyens, les résultats de ces examens ont été communiqués et si d'autres examens ont été réalisés par la suite.

Le président du conseil d'administration du Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur, Pierre Bergeron, a présenté les profonds regrets de l'hôpital dans toute cette affaire. «Tous les moyens sont pris pour apporter l'appui des équipes médicales, infirmières et psychosociales du Centre de santé et de services sociaux du sud de Lanaudière, dont le centre hospitalier est une constituante, aux personnes concernées par cette situation», a-t-il dit.

Le directeur général du Centre de santé et de services sociaux du sud de Lanaudière, Michel Bouffard, a pour sa part déclaré qu'une enquête exhaustive sera faite pour éclaircir les circonstances entourant ce problème informatique, de même que les mesures actuelles de sécurité en vigueur pour l'ensemble des systèmes informatisés de l'hôpital.

Cette enquête englobera aussi la technologie et les services du fournisseur du système de traitement de radiologie mis en cause, cela avec l'aide d'experts indépendants. «Nous analyserons soigneusement les différents niveaux de responsabilité dans cette affaire, afin d'éviter que d'autres situations semblables surviennent et afin que les signaux d'alerte soient plus efficaces, à l'avenir, pour les prévenir», a précisé M. Bouffard.

En attendant, le Centre hospitalier Pierre-Le Gardeur a instauré un nouveau contrôle, manuel celui-là, afin de contrôler tous les rapports d'examens en radiologie.

Une ligne d'information a aussi été mise en place pour le public, qui trouvera au bout du fil des infirmières et des médecins disponibles pour répondre à leurs interrogations, cela entre 8h et 22h, au (450) 470-2653.

Par ailleurs, l'Agence régionale de la santé et des services sociaux de Lanaudière et le ministère de la Santé et des Services sociaux sont tenus informés de l'évolution de la situation, de même que les organismes médicaux responsables, a assuré la direction.