Maximiser l’utilisation des lits d'hôpitaux, le nerf de la guerre

L’Hôpital Notre-Dame, à Montréal. «Il faut établir des durées moyennes de séjour cibles pour certains diagnostics courants et imposer aux hôpitaux le respect de celles-ci», affirme la Dre Pascale Dubois.
Photo: Marie-France Coallier Le Devoir L’Hôpital Notre-Dame, à Montréal. «Il faut établir des durées moyennes de séjour cibles pour certains diagnostics courants et imposer aux hôpitaux le respect de celles-ci», affirme la Dre Pascale Dubois.

Le réseau de la santé québécois doit se préparer à affronter une potentielle sixième vague de COVID-19. Pour passer au travers, il faudra maximiser l’utilisation des lits dans les hôpitaux. La Dre Pascale Dubois, spécialiste en médecine interne, réfléchit à cette question depuis des années, notamment au sein de deux comités ministériels. La médecin, qui pratique à l’hôpital de Verdun, met en avant des solutions.

Les urgences débordent. Les patients sur civières ne peuvent être transférés aux étages, faute de lits. Comment régler ce problème ?

Il faut donner plus de congés [aux patients déjà hospitalisés]. Comme médecin à l’hospitalisation, il faut souvent se demander qui a le plus besoin d’un lit. Est-ce le patient qui est hospitalisé depuis quelques jours, qui est relativement stabilisé et dont la majorité de l’investigation a été faite, ou est-ce le patient qui est sur une civière à l’urgence qui n’a pas de diagnostic établi ?

Le patient qui est sur une civière à l’urgence a plus de risques de complications et d’aller mal. Des personnes âgées qui n’arrivent pas à dormir à l’urgence parce qu’elles ont de la lumière en plein visage peuvent faire un delirium. Le fait de les garder à l’urgence va ultimement prolonger leur durée moyenne de séjour à l’hôpital. C’est un cercle vicieux.

Qu’entendez-vous par donner plus de congés aux patients aux étages ?

C’est toujours tentant, quand on est le médecin traitant et qu’on a 20 patients à notre charge, de donner les meilleurs soins possibles à ces 20 patients-là. On peut avoir l’impression que les meilleurs soins, c’est de garder un patient deux ou trois jours de plus pour le faire réévaluer en physiothérapie pour être sûr que le risque de chute a diminué. Mais beaucoup de ces choses-là, qu’on fait souvent en fin d’hospitalisation, pourraient être faites en externe.

Vous savez, parfois, on garde les patients hospitalisés pour leur faire faire 15 minutes de physiothérapie par jour parce qu’on estime qu’ils ne sont pas tout à fait assez stables pour un retour à domicile. Est-ce la meilleure utilisation d’un lit d’hospitalisation de garder un patient pour un 15 minutes de physiothérapie ? Moi, je pense que non.

Ces services de physiothérapie à domicile sont-ils accessibles ?

Pas beaucoup. Nous, dans la région de Verdun, on en a un peu. Mais il y a des délais. Ça ne se fera pas nécessairement le lendemain du congé du patient. Quand on attend, le risque, c’est que notre patient perde les acquis qu’il a faits à l’hôpital et se déconditionne de nouveau. Il faut vraiment augmenter les services à domicile.

Y a-t-il d’autres moyens de réduire les séjours hospitaliers ?

Il faut planifier dès le premier jour le congé du patient. On appelle cela la planification précoce et conjointe du congé. C’est une stratégie où on implique dès le début l’équipe interdisciplinaire : pharmacien, physiothérapeute, ergothérapeute, nutrition, orthophoniste, travail social, etc.

Il faut aussi avoir une infirmière gestionnaire de cas ou infirmière de liaison, qui coordonne l’ensemble des évaluations. Sa tâche est d’assurer le lien avec la famille ou le CLSC.

Donc, de façon parallèle, on effectue l’investigation médicale, le traitement et l’évaluation interdisciplinaire. Au moment du congé médical, le patient est prêt à partir.

L’interdisciplinarité à l’hôpital, c’est essentiel pour la qualité des soins et pour la fluidité. Et cela diminue vraiment une durée moyenne de séjour.

Faut-il fixer des objectifs pour les durées moyennes de séjour ?

Pour maximiser l’utilisation des lits, il faut établir des durées moyennes de séjour cibles pour certains diagnostics courants et imposer aux hôpitaux le respect de celles-ci (ex. : 4,9 jours pour un infarctus du myocarde et 7 jours pour un accident vasculaire cérébral). Dans les hôpitaux qui ne les respectent pas, il faut recenser les freins ou les obstacles à l’atteinte de ces cibles-là.

Au Québec, très peu d’hôpitaux ont des coordonnateurs médicaux à l’urgence et à l’hospitalisation, qui ont pour mission d’assurer la fluidité dans les épisodes de soins. Ces postes doivent être mis sur pied. Le ministère de la Santé le recommande et offre un financement pour cela. Quand je suis coordonnatrice, je peux intervenir afin d’accélérer l’examen d’un patient qui attend, par exemple, un scan et qui occupe un lit.

Si la durée du séjour est réduite, la qualité des soins ne risque-t-elle pas d’être compromise ?

Le taux de complications est directement proportionnel au temps passé à l’hôpital. On est bien mieux à la maison. Les risques de déconditionnement, de delirium, d’infections opportunistes, comme la diarrhée ou le Clostridium difficile, sont beaucoup moins élevés quand on ne reste pas longtemps à l’hôpital.

Quelles sont les solutions autres que l’hospitalisation traditionnelle ?

L’unité d’hospitalisation brève en est une. Le patient obtient l’ensemble de ses tests plus rapidement parce qu’il aura un congé rapide. Il reste dans l’unité entre 24 heures et 72 heures.

Il y a aussi les cliniques d’accès rapide en médecine spécialisée. Par exemple, un patient qui se présente avec une douleur rétrosternale à l’urgence. Son électrocardiogramme est normal, ses enzymes cardiaques aussi. À ce moment-là, on n’est pas très inquiet. Mais si l’urgentologue a un doute, il envoie le patient à la clinique d’accès rapide en cardiologie. Celui-ci a rendez-vous le lendemain pour une épreuve d’effort (tapis roulant) et il voit le cardiologue. Ça prévient un séjour d’une nuit à l’urgence.

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