La «zone chaude» n’a pas été installée assez tôt au CHSLD Yvon-Brunet

Lors de l’éclosion au CHSLD Yvon-Brunet (que l'on voit ici le 16 avril 2020), au début du mois d’avril 2020, la planification de la zone chaude «n’était pas encore instaurée», selon une conseillère en prévention et contrôle des infections.
Photo: Paul Chiasson Archives La Presse canadienne Lors de l’éclosion au CHSLD Yvon-Brunet (que l'on voit ici le 16 avril 2020), au début du mois d’avril 2020, la planification de la zone chaude «n’était pas encore instaurée», selon une conseillère en prévention et contrôle des infections.

L’espace de quarantaine, appelé « zone chaude », n’a pas été installé à temps au CHSLD montréalais Yvon-Brunet, malgré plusieurs mois de préavis, selon des responsables qui ont témoigné mardi à l’enquête de la coroner Géhane Kamel sur les décès en CHSLD lors de la première vague de COVID-19.

Lors de l’éclosion à Yvon-Brunet, au début du mois d’avril 2020, la planification de la zone chaude « n’était pas encore instaurée », selon une conseillère en prévention et contrôle des infections appelée à témoigner. La première réunion à ce sujet s’est déroulée selon elle le 1er avril, soit six jours après que des symptômes liés à la COVID-19 sont apparus chez les résidants. Les premiers résultats positifs ont été reçus le lendemain de la réunion.

Pourtant, le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal, auquel appartient le CHSLD Yvon-Brunet, avait été averti dès février de la dangerosité du coronavirus SRAS-CoV-2. En effet, de nombreux employés de l’Hôpital chinois, un autre CHSLD sous sa juridiction, étaient en étroit contact avec leurs familles vivant en Chine et avaient alerté leurs supérieurs de la gravité de la menace. La plupart d’entre eux avaient aussi adopté le port du masque chirurgical bien avant que cela ne devienne obligatoire, en achetant leurs propres réserves.

Pendant ce temps, à Yvon-Brunet, les employés n’avaient pas le droit de porter de masques jusqu’au 3 avril, date où il est devenu obligatoire. L’une des directrices d’unités du bâtiment, Pascale Dunlop, a expliqué que « les masques, on en avait si peu, qu’à un moment donné le personnel paniquait ». Face à cette pénurie, le matériel était réservé « pour les cas d’isolement ».

Questionnée par la coroner sur la possibilité que des employés amènent leurs propres masques, Mme Dunlop a répondu un « non » catégorique. Elle a expliqué qu’à l’époque, les directives de la Santé publique disaient que le masque était « une fausse protection ». Si elle l’avait permis, « tout le monde aurait voulu porter le masque », a-t-elle ajouté.

Cette déclaration contredit la directrice du CIUSSS, Sonia Bélanger, qui avait affirmé lundi que « ce n’était pas interdit » durant le mois de février.

 

Perte de contrôle

Alors que les cas d’infections se sont propagés « comme une traînée de poudre » dans toutes les unités du bâtiment, le personnel « a fait ce qu’on appelle un isolement à la chambre », en obligeant les résidants malades à être confinés individuellement, selon Mme Dunlop.

En conséquence, le même employé pouvait avoir en même temps à sa charge des patients en bonne santé et d’autres atteints de la COVID-19. Dans leurs tournées, les membres du personnel soignant « devaient s’occuper en premier de ceux qui n’étaient pas positifs » pour limiter les risques de propagation et porter de l’équipement de protection quand ils étaient en contact avec les malades.

En tout, au CHSLD Yvon-Brunet, les deux tiers des résidants, soit 120 personnes, ont été infectés par le coronavirus durant la première vague. De ce nombre, 73 en sont morts.

Durant le mois d’avril, alors que 45 % du personnel était manquant et que l’éclosion faisait rage, les services de base ont été délaissés pour beaucoup de résidants. Mme Dunlop a rappelé qu’une dépouille est restée « trois jours » dans une chambre, car « la morgue ne fournissait pas ». De plus, les patients « ne pouvaient plus aller à la douche ».

La fille de l’une des victimes, venue visiter son père, Ephrem Joseph Grenier, juste avant la mort de celui-ci, a témoigné par écrit de la présence d’une « odeur nauséabonde » et de « couches à terre » dans une « chambre à l’état lamentable ». Elle avait aussi déclaré que son père semblait avoir perdu « au moins 25 livres ». En réponse à cela, Mme Dunlop a assuré que les repas avaient été régulièrement fournis et qu’il est souvent « normal » pour une personne en fin de vie de perdre du poids.

Le contexte de l’enquête de la coroner

L’enquête de la coroner se penche sur les décès de personnes âgées ou vulnérables survenus dans des milieux d’hébergement au cours de la pandémie de COVID-19, qui comptent pour la moitié des victimes de la première vague. Son objectif n’est pas de désigner un coupable, mais bien de formuler des recommandations pour éviter de futures tragédies.

Six CHSLD et une résidence pour personnes âgées ont été désignés comme échantillon. Un décès sera examiné pour chaque établissement.

Les audiences de cette semaine portent sur la mort de M. Ephrem Joseph Grenier, le 12 avril 2020, au CHSLD Yvon-Brunet, à Montréal. Elles continueront jusqu’à jeudi. La semaine prochaine, l’enquête portera sur le CHSLD Sainte-Dorothée, à Laval. À la toute fin, un volet national sera aussi examiné.


Une version précédente de ce texte nommait une employée du CHSLD Yvon-Brunet qui avait été appelée à témoigner et dont l'identité est protégée par une ordonnance de non-publication.

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