Des «défaillances systémiques» dans le système de santé ontarien

Elizabeth Wettlaufer a été condamnée en 2017 à la prison à vie pour les meurtres par surdoses d’insuline de huit personnes et la tentative de meurtre de quatre autres.
Photo: Dave Chidley Archives La Presse canadienne Elizabeth Wettlaufer a été condamnée en 2017 à la prison à vie pour les meurtres par surdoses d’insuline de huit personnes et la tentative de meurtre de quatre autres.

Deux ans d’enquête, 1500 pages, 4 volumes et 91 recommandations : le rapport sur la sécurité des centres de soins de longue durée en Ontario a été dévoilé mercredi. Lancée dans la foulée de l’affaire Elizabeth Wettlaufer, cette infirmière qui a reconnu avoir tué huit patients, la commission d’enquête montre du doigt des « défaillances systémiques » dans le milieu ayant permis que ces crimes soient commis sans éveiller le moindre soupçon.

« Il semble que personne dans le système de soins de longue durée n’ait envisagé la possibilité qu’un prestataire de soins de santé puisse intentionnellement faire du mal aux personnes qu’il soigne et que, par conséquent, personne n’a fait de recherche à ce sujet ou n’a pris de mesures pour s’en protéger », a souligné la juge Eileen Gillese, qui présidait la commission, en conférence de presse mercredi.

Elizabeth Wettlaufer a été condamnée en 2017 à la prison à vie pour les meurtres par surdoses d’insuline de huit personnes et la tentative de meurtre de quatre autres. Les victimes, âgées de 75 à 96 ans, étaient des patients d’établissements de soins de longue durée du sud-ouest de l’Ontario, où Mme Wettlaufer travaillait comme infirmière de nuit.

La coupable derrière les barreaux, il était tout de même essentiel de se pencher sur les raisons pour lesquelles ces crimes ont pu être commis pendant neuf ans — de 2007 à 2016 — sans que personne s’en aperçoive. Car « les infractions n’auraient pas été découvertes si [Mme] Wettlaufer n’avait pas avoué et ne s’était pas livrée à la police », souligne Eileen Gillese.

Le blâme est ainsi jeté sur un système jugé défaillant dans les centres d’hébergement et de soins de longue durée. Mais il n’est pas pour autant « cassé », précise la juge, il est surtout sous pression en raison des ressources financières et humaines limitées.

Le rapport propose de nombreuses recommandations au gouvernement, aux établissements de soins de longue durée, à l’Ordre des infirmières et infirmiers et au bureau du coroner en chef de l’Ontario, afin d’éviter que de tels crimes ne se reproduisent et que les patients ne vivent dans un climat de peur.

En plus de recommander au gouvernement d’investir davantage pour permettre aux foyers d’embaucher plus de personnel, tel que des pharmaciens, la commission propose qu’une unité spécialisée soit créée pour aider les établissements à se conformer aux règlements, à mieux former leur personnel et à offrir des soins exemplaires.

Il faudrait aussi mieux « détecter le détournement de médicaments, améliorer le suivi et la vérification des médicaments et réduire leurs stocks » dans les établissements.

Les décès de patients devraient davantage faire l’objet d’enquêtes du coroner et l’Ordre devrait, lui, renforcer les programmes de formation ainsi que son processus d’évaluation lorsqu’un membre est renvoyé ou suspendu.

Au Québec

La publication du rapport était aussi attendue par les acteurs du milieu de la santé au Québec. « On analysera le rapport d’enquête au cours des prochaines semaines. Tous les enseignements qu’on peut tirer de l’ensemble des événements, qu’ils soient exceptionnels, tragiques ou autres méritent qu’on s’y attarde afin d’assurer la qualité et la sécurité des soins aux patients », indique la Fédération interprofessionnelle de la santé du Québec (FIQ).

De son côté, le président du Conseil pour la protection des malades, Paul Brunet, se montre sceptique à la lecture du rapport. « Comment peut-on affirmer qu’il n’y a pas eu d’inconduite, alors qu’on présente un rapport avec 91 recommandations, dont la plupart sous-entendent que quelqu’un n’a pas fait son travail ou aurait dû mieux la faire ? », s’offusque-t-il.

Si le contexte de l’affaire Wettlaufer reste très particulier, M. Brunet estime que certaines recommandations pourraient être appliquées au Québec, notamment l’augmentation des budgets pour embaucher plus de personnel. « Les demandes de soins sont de plus en plus nombreuses et les cas sont de plus en plus lourds. Avec la population vieillissante, la situation ne va pas s’améliorer demain. »