Une quinzaine d’aînés sont morts gelés ces dernières années

La résidence pour personnes âgées à l'extérieur de laquelle Hélène Rowley Hotte, la mère de Gilles Duceppe, avait trouvé la mort par une nuit glaciale, le 20 janvier dernier.
Photo: Paul Chiasson La Presse canadienne La résidence pour personnes âgées à l'extérieur de laquelle Hélène Rowley Hotte, la mère de Gilles Duceppe, avait trouvé la mort par une nuit glaciale, le 20 janvier dernier.

Des lacunes dans les systèmes de surveillance de résidences pour aînés ont maintes fois été signalées par divers coroners, mais l’histoire semble se répéter. Depuis 2010, une quinzaine de personnes âgées et vulnérables sont mortes de froid hors des résidences qui en avaient la garde, dans des circonstances rappelant le drame vécu par Hélène Rowley Hotte et la famille de Gilles Duceppe en janvier dernier.

Des documents obtenus par Le Devoir grâce à la Loi d’accès à l’information démontrent que depuis 2010 plusieurs coroners ont conclu que des déficiences dans les systèmes de verrouillage des portes ou encore dans la surveillance assurée par les employés étaient en cause dans les décès de résidents, survenus par hypothermie.

Quand on place son père ou sa mère, on s’attend à ce qu’ils soient plus en sécurité que seuls chez eux.

Dans tous les cas observés par Le Devoir, ces résidents âgés ou atteints de démence ou d’autres troubles mentaux sont morts gelés à l’extérieur après avoir pu quitter leur résidence, parfois malgré la présence de portes « sécurisées », sans que leur absence prolongée soit rapidement signalée au personnel en fonction.

Une histoire qui se répète

Dès 2010, dans l’enquête menée sur le décès de Rita Pichette, 87 ans, survenu par un froid glacial le 29 janvier à Yamachiche, le coroner Éric Labrie pointait un système de portes de secours à fermeture automatique, impossible à rouvrir une fois à l’extérieur et non relié à un système d’alarme. L’année suivante, en 2011, deux dames âgées décédaient aussi dans le froid, Hélèna Côté, 85 ans, à Asbestos, et Ghislaine Boutin, 76 ans, à Montréal, découvertes gelées respectivement 30 et 40 heures après le signalement très tardif de leur disparition des résidences où elles habitaient.

Un troisième cas a été signalé en 2011, celui de Rita Cardinal, 90 ans, résidente de la Villa du Bonheur de Saint-Louis-de-Gonzague, qui souffrait de démence. Malgré la sirène déclenchée vers minuit par l’ouverture du système de portes sécurisées, le responsable en fonction n’entendit jamais l’alarme. La dame a été retrouvée morte, au sol, par un voisin vers 5 h 30 le lendemain matin. Le coroner souligne que la résidence possédait un certificat en bonne et due forme, mais qui ne l’obligeait pas à se munir d’un système d’alarme. La dame, signale-t-il, aurait dû être hébergée dans un milieu beaucoup plus sécuritaire en raison du risque de fugue causé par son état de santé.

En 2015, l’histoire bégaie à nouveau. Le coroner Labrie enquête sur la mort d’une femme de 80 ans, atteinte d’alzheimer, hébergée dans une résidence pour personnes autonomes et semi-autonomes à Trois-Rivières. Celle-ci a été retrouvée face contre terre par moins 19 degrés Celsius, après avoir quitté la résidence privée de caméras de surveillance et de portes dotées d’un système d’alarme. En avril 2015, Léonard Laplante, 91 ans, meurt frigorifié, lui aussi après être sorti sans éveiller l’attention des surveillants de sa résidence de Témiscouata-sur-le-Lac. Son absence n’a été remarquée qu’après la fin du quart de nuit. Quatre autres hommes âgés vivant dans des résidences pour aînés sont décédés d’hypothermie dans des conditions similaires après 2016, comme le rapportait Le Devoir en janvier dernier, peu de temps après le décès tragique de la mère de Gilles Duceppe.

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Une mort évitable

Dans plusieurs cas, les coroners signalent que ces aînés montraient visiblement des signes de confusion qui auraient nécessité un encadrement beaucoup plus serré que celui offert par leur résidence respective. Dans d’autres cas, les coroners ont conclu simplement à une mort accidentelle, sans aucune forme de blâme et sans faire de recommandations aux résidences concernées.

Les rapports obtenus par la Loi d’accès à l’information démontrent que ce ne sont pas que les aînés qui font les frais du laxisme et des erreurs humaines observées dans certains centres d’hébergement, il y a aussi d’autres personnes vulnérables, souffrant de problèmes de santé mentale. Deux femmes souffrant de schizophrénie et un homme atteint de déficience intellectuelle sont aussi morts de froid après avoir erré plusieurs heures dehors par des températures glaciales en 2013 et en 2014, après avoir échappé aux personnes qui en assuraient la surveillance. Sous la protection du Curateur public, une femme psychotique, suivie par un CLSC de Drummondville, a même parcouru 32 kilomètres en plein hiver avant d’aller s’affaisser en plein champ près de 20 heures après avoir reçu son congé de l’hôpital.

Un laxisme inacceptable

Pour Pierre Blain, directeur de l’Union des usagers de la santé du Québec, la répétition de tels événements tragiques démontre le manque criant de dispositifs de sécurité et de formation qui sévit dans plusieurs types de résidences pour personnes âgées ou vulnérables. Pour obtenir une certification de résidence pour personnes âgées semi-autonomes, celles-ci n’ont même pas à se doter de caméras de sécurité. « Ces résidences doivent être soumises à des règles plus strictes. Toutes ces morts passées sous silence, on dirait que certains drames sont moins graves que d’autres », déplore-t-il.

Toutes ces morts passées sous silence, on dirait que certains drames sont moins graves que d’autres

« Il y a non seulement de la négligence, il y a aussi de la bêtise. Dans la majorité des cas, ce sont des choses très facilement corrigibles, par des rappels au personnel », pense pour sa part Me Paul G. Brunet, p.-d.g. du Conseil pour la protection des malades, qui souhaite que le gouvernement sévisse et impose des sanctions plus sévères aux fautifs. « Même dans des résidences semi-autonomes, ce n’est pas normal qu’il n’y ait pas de suivi strict ou de décompte. Quand on place son père ou sa mère, on s’attend à ce qu’ils soient plus en sécurité que seuls chez eux. Il va falloir aller jusqu’à faire perdre la certification à certaines résidences », affirme-t-il.