La multiplication des tests préventifs, un mal ou un bien?

Photo: Spencer Platt Getty images Selon les auteurs de l’article publié dans le «Journal de l’Association médicale canadienne», les directives les plus fiables sont celles qui sont déterminées par des «comités multidisciplinaires».

En Amérique du Nord, les directives de pratique clinique établies par les associations de spécialistes ont tendance à recommander un recours plus fréquent aux services de soins de santé que les directives européennes et que celles publiées par des organismes indépendants.

Selon un article publié lundi dans le Journal de l’Association médicale canadienne (JAMC), cette situation s’avérerait globalement néfaste, compte tenu du fait que chaque test médical, chaque procédure et chaque traitement comportent des risques. L’ensemble de ces interventions ferait au bout du compte plus de mal que de bien et monopoliserait des ressources qui pourraient être utilisées à meilleur escient.

Les auteurs donnent en exemple l’Association canadienne des radiologistes (ACR) qui, en 2016, diffusait une directive recommandant aux femmes ayant un risque moyen de cancer du sein de commencer le dépistage par mammographie à l’âge de 40 ans. Le Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (GECSSP) ainsi que plusieurs organisations européennes, dont la European Society for Medical Oncology, préconisaient plutôt de commencer un tel dépistage à 50 ans.

Les données probantes de la recherche confirment la plus grande pertinence des dernières recommandations puisque le taux de mortalité par cancer du sein aux États-Unis, où la mammographie de dépistage est recommandée à partir de 40 ans, est le même que celui observé en Europe de l’Ouest où le dépistage débute à 50 ans. Ces données montrent donc qu’un dépistage plus précoce n’accroît pas la survie des patients.

Les auteurs imputent l’écart entre les deux recommandations au « biais de spécialité », à des conflits d’intérêts lorsque les médecins sont rémunérés à l’acte, ou à un mélange des deux. Le « biais de spécialité » est le fait que « les médecins prescrivent des procédures et des traitements qu’ils ont été formés à faire et à offrir », explique le premier auteur, le Dr Ismail Jatoi, professeur d’oncologie chirurgicale à l’University of Texas Health, à San Antonio. Bien évidemment, ce biais est plus présent au sein du comité de l’Association canadienne des radiologistes chargé de formuler des directives, dont sept membres sur huit sont des radiologistes, qu’au sein du GECSSP, qui ne compte aucun radiologiste, et de la European Society for Medical Oncology, dont un seul radiologiste figure parmi les huit panélistes.

Si on procède au dépistage d’une population alors qu’il n’y a pas de preuves de bénéfices de ce dépistage, il y a un risque que l’on fasse plus de tort que de bien. En plus, il s’agit d’une dépense inutile de ressources qui auraient pu être mieux utilisées.

Autre exemple, le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) aux États-Unis — une alliance de centres spécialisés en cancer —, dont le comité qui détermine les lignes directrices en matière de dépistage du cancer de la prostate comprend 25 urologues sur 32, recommande de commencer le dépistage par un test de l’antigène spécifique de la prostate (APS) à l’âge de 45 ans et de le prolonger au-delà de 75 ans chez les hommes pourtant en bonne santé.

Pour sa part, le GECSSP, dont le comité responsable des directives pour ce cancer ne compte aucun urologue parmi ses 9 membres, ainsi que la European Society for Medical Oncology, qui ne comprend qu’un urologue parmi ses quatre panélistes, ne suggère aucun dépistage par APS pour les hommes de tous les âges.

Compte tenu du fait qu’un résultat positif à un test de l’APS entraîne une série d’interventions plus invasives, les auteurs de l’article attribuent les recommandations plus actives du NCCN à un biais de spécialité, aux conflits d’intérêts, ainsi qu’à la « culture américaine plus litigieuse ».

Selon les auteurs de l’article, les directives les plus fiables sont celles qui sont déterminées par des « comités multidisciplinaires » comprenant des individus dotés « d’une expertise en épidémiologie, en biostatistiques et dans la méthodologie des essais cliniques », et qui sont « indépendants des organes de gouvernance des sociétés de spécialistes ».

« Le recours à une procédure particulière de dépistage ou de traitement doit se fonder sur des preuves scientifiques (provenant d’essais cliniques randomisés) démontrant les bénéfices qu’elle apporte, et non pas reposer sur notre intuition, déclare le Dr Jatoi. Si on procède au dépistage d’une population alors qu’il n’y a pas de preuves de bénéfices de ce dépistage, il y a un risque que l’on fasse plus de tort que de bien. En plus, il s’agit d’une dépense inutile de ressources qui auraient pu être mieux utilisées. »

Selon le Dr Hugo Viens, président de l’Association médicale canadienne (AMQ), ce que décrivent les auteurs dans le JAMC est très probablement représentatif de la réalité. « C’est intéressant de réaliser que cet écart existe entre les associations de spécialistes et les organismes qui ont plus de recul, qui ont une vue d’ensemble. »

Le Dr Viens est en accord avec la plupart des hypothèses avancées pour expliquer ce phénomène. Il doute toutefois que des conflits d’intérêts constituent vraiment un élément de biais. « Il se peut que, par exemple, certains gastro-entérologues aient tendance à faire plus de coloscopies que ce qui serait nécessaire. Mais de là à affirmer que les groupes d’experts de la spécialité vont publier des directives parce qu’ils sont influencés par l’argent, je ne crois pas », dit-il.

Le Dr Viens voit plutôt l’effet d’un biais de perspective. « Le médecin est plus face à l’arbre et voit moins la forêt derrière. Le médecin qui est face à son patient veut détecter un cancer. Mais quand on prend du recul et qu’on passe de l’intérêt d’une personne à celui de la population, on se rend compte que, pour sauver un individu, on a dû soumettre inutilement des milliers de personnes à un test de dépistage comportant souvent des risques de complications et de souffrance. De plus, quand les ressources sont limitées, c’est de l’argent qu’on ne met pas sur des aspects sur lesquels on pourrait avoir encore plus d’impact sur la santé », fait-il remarquer.

Ainsi, « toutes les fois que le résultat d’un test de dépistage de l’APS est un peu élevé, on soumet le patient à des biopsies ayant des risques de complication. Pour sauver un patient, on rend 10 000 hommes stressés par un possible diagnostic de cancer de la prostate qui auront des saignements et des douleurs, qui manqueront des journées de travail et qui consommeront des ressources du système de santé ».