Réseau de la santé: l'après-Barrette

En Ontario, on compte plus de 2200 infirmières praticiennes, alors que le Québec en compte 347 seulement.
Photo: Jeff McIntosh La Presse canadienne En Ontario, on compte plus de 2200 infirmières praticiennes, alors que le Québec en compte 347 seulement.
Au Québec, le réseau public de la santé et des services sociaux a connu des bouleversements énormes au cours des cinq dernières années. Pour le citoyen qui cherche à comprendre les actions de l'État québécois, l'impression générale qui se dégage est celle d'un grand désordre où une chatte n'y retrouverait pas ses petits. 

Les solutions aux problèmes d'engorgement des urgences, aux difficultés d'accéder à un médecin de famille, de recevoir des soins à domicile, d'assurer la présence de médecins en CHSLD, d'obtenir un rendez-vous avec son médecin de famille (lorsqu'on en a un), bref, tous ces problèmes d'accessibilité à des soins de première ligne ont-ils été résolus par les mesures drastiques mises en place par le ministre Gaétan Barrette au cours de son passage à la tête du ministère de la Santé ? 

  • Fusionner les établissements
Pour l'administrateur amateur qu'est le ministre Barrette, gestion se résume à fusion. Plus c'est gros, mieux c'est : établissements, cliniques médicales, laboratoires, tout y passe, envers et contre tous. 

D'emblée, rien ne permet de voir comment la fusion des établissements de santé (loi 10) a pu améliorer l'accessibilité aux services même si c'était là un des objectifs de ce qui a été la plus vaste réorganisation administrative que le Québec ait connue. Beaucoup trop de temps et d'énergie ont été dépensés dans ce processus de réorganisation aux dépens des soins aux patients. Les conséquences humaines de cette réforme tant pour le personnel que pour les patients restent à être évaluées en profondeur.

  • Inciter les médecins à travailler davantage
Inciter les médecins en clinique à prendre en charge davantage de patients (loi 20), voilà qui constitue un autre élément récent de solutions mis de l'avant par le ministre de la Santé pour améliorer l'accessibilité aux soins. 

L'augmentation considérable de la rémunération des médecins paraît avoir plutôt contribué à faire en sorte que ces derniers aient avantage à privilégier la qualité de vie au détriment du service à la population. Réaction normale ou effet pervers, peu importe, les résultats escomptés ne semblent pas avoir été au rendez-vous. La citation suivante paraît bien indiquée : « Toute méthode est regrettable qui prétend faire boire cheval qui n’a pas soif. » 

  • Fermer les petites cliniques et ouvrir des supercliniques
De gigantesques CISSS, des supercliniques, des mégas laboratoires d'analyse, le ministre de la Santé voit gros. En plus de la dépersonnalisation et de la perte du sentiment d'appartenance, la centralisation des cliniques paraît, en tout cas pour certaines clientèles, aller à l'encontre d'un objectif d'accessibilité.

  • Former davantage de médecins
Former davantage de médecins en augmentant les admissions dans les programmes de formation en médecine (au point où les facultés de médecine fonctionnent à plein régime) ne constitue pas, selon plusieurs sources, la formule gagnante puisque le Québec compte déjà un ratio médecins/population parmi les plus élevés au Canada. 

Cette solution a néanmoins été privilégiée alors que l'on se traîne les pieds dans le dossier de la formation d'infirmières praticiennes.

  • Former davantage d'infirmières praticiennes spécialisées (IPS)
En Ontario, on compte plus de 2200 infirmières praticiennes (au Québec, 347) et 26 cliniques gérées par des superinfirmières (au Québec, 1 seule: SABSA). À noter que les infirmières praticiennes du Québec sont mieux formées qu'en Ontario, mais moins bien payées.

On veut former 2000 IPS d'ici 2024. Et leur donner davantage de pouvoirs. 

Le ministre de la Santé et des Services sociaux déclare qu'il veut bien former davantage d'IPS et leur donner plus de pouvoirs, mais qu'il n'est pas responsable parce qu'il s'agit d'une prérogative qui lui échappe, que cela relève de l'Office des professions et du Collège des médecins qui fait obstruction.

Il appert en effet que les règlements actuels empêchent d'atteindre un résultat positif notable et tangible pour la population, laquelle doit assumer une attente souvent inacceptable pour recevoir les soins, parfois mineurs, soit d'ordre systémique, c'est-à-dire qu'ils font partie d'un système rigide de protection, de chasse gardée, de cloisonnement des champs de pratique. Même le ministre de la Santé, si tant est qu'il ait vraiment eu la volonté de faire bouger les choses, doit déclarer forfait, tant la résistance du Collège des médecins à des changements souhaités entrave l'évolution des services. Le Collège des médecins se permet d'ailleurs de mettre en garde les partis politiques à ne pas lancer des propositions dans les médias concernant l'interdisciplinarité avant les élections.

On peut tous observer que la plupart des professionnels de la santé (pharmaciens, dentistes, physiothérapeutes, optométristes...) travaillent en étroite collaboration avec des technicien(ne)s spécialisé(e)s qui les assistent avant, pendant et/ou après leur intervention. Mais les omnipraticiens ? Où sont les infirmières praticiennes spécialisées (IPS) qui pourraient les décharger d'une bonne partie de leur travail, les rendre plus productifs afin de voir davantage de patients, de rencontrer seulement les patients qui requièrent un nouveau diagnostic, etc. ?

La dernière vaste opération pour décloisonner les champs de pratique dans le domaine de la santé remonte en 2002, soit une quinzaine d'années !

En matière d'orientations gouvernementales permettant l’amélioration du système professionnel en vigueur dans le domaine de la santé, l'Office des professions se trouve sous la responsabilité du ministre de la Justice et non du ministre de la Santé, comme c'est le cas en Ontario. 

Sans vouloir critiquer le travail de l'Office des professions, il est possible que le ministre de la Justice et que l'Office des professions soient moins sensibles aux problématiques et aux besoins de la population au regard de l'accessibilité aux services de santé.

Le décloisonnement des champs de pratique professionnels en santé représente encore une fois une solution connue et proposée publiquement (du moins dans le programme du Parti québécois). 

Cela pourrait-il se faire plus facilement si le ministre de la Santé était responsable de ces questions à l'instar du modèle en vigueur depuis 1991 en Ontario ? Il s'agirait en tout cas d'une proposition qui mériterait d'être étudiée et qui serait à la mesure des obstacles rencontrés. 

  • Accès à des soins à domicile
Outre le fait que le Québec ne compte que peu d'IPS (par rapport à l'Ontario), il accuse également un sérieux retard au chapitre des soins à domicile.

Lorsqu'une personne est malade au point d'avoir de grandes difficultés à se rendre dans une clinique médicale ou à l'urgence en raison par exemple d'une grippe ou d'une infection, celle-ci devrait d'abord avoir recours aux services d'Info-Santé qui pourrait disposer du pouvoir de diligenter une infirmière à domicile laquelle, au besoin, devrait avoir le pouvoir de demander à ce qu'un médecin se rendre au chevet du patient. Certains trouveront que ce scénario est trop beau pour être vrai, serait trop dispendieux, que l'on n'a pas les ressources, qu'Info-Santé et les infirmières n'ont pas ce pouvoir, etc.

Les coûts des services ambulanciers et des services de l'urgence sont comparables aux coûts des visites à domicile. Au Québec, les médecins font peu de visite à domicile selon le College of Family Physicians of Canada. Les données de la RAMQ pour les visites médicales à domicile montrent que celles-ci représentent une très faible partie des actes médicaux des médecins omnipraticiens (2,6 % en 2006 et sans doute moins en 2018).

En définitive, ce qui est inacceptable, c'est que ce soit le patient alité qui doive se déplacer, parfois en ambulance, pour recevoir des soins, à moins de dépenser pour un médecin désaffilié de la RAMQ disponible pour venir à domicile.

La crédibilité du processus de négociation 
Au-delà des piètres résultats tangibles concernant l'accessibilité aux soins, il appert qu'une meilleure rémunération des médecins ne profite pas aux patients. Maintes voix se sont fait entendre, même de la part de médecins, pour décrier que le drainage des ressources financières vers la rémunération des médecins se fasse au préjudice des autres services du réseau.  

  • Un processus occulte
Qui peut prétendre connaître véritablement le processus occulte de négociation du gouvernement avec les fédérations médicales sinon le quarteron de participants aux séances permanentes de négociation et éventuellement quelques rares observateurs disposant de certaines sources d'information privilégiées ?

Pourtant, les résultats de ces négociations engagent annuellement des milliards de dollars payés par les contribuables. Le gouvernement ou les fédérations annoncent soudainement qu'une entente de principe est intervenue, laquelle est suivie de l'annonce d'une entente en bonne et due forme, mais dont les termes demeurent très généraux, enfin quelques détails finissent par être distillés. Le flou, les imprécisions sont soigneusement entretenus en soulignant à gros traits que le tout est très complexe et décidément au-dessus de la compréhension de la population en général. Qui plus est, des informations véhiculées par les médias, qui sous-estimeraient les coûts réels des ententes, ne sont pas démenties par le gouvernement, jusqu'à ce que des experts indépendants finissent par découvrir le pot aux roses.

La connivence dans le silence et l'opacité des deux parties à l'entente, le manque de transparence du gouvernement surtout lorsque des milliards de dollars récurrents sont en jeu, ne sont pas conformes au bien commun et à l'éthique, voire à la justice.

  • Une prise en charge à la mesure des enjeux
C'est le mode de fonctionnement même des négociations entre le gouvernement et les fédérations médicales qui doit être revu afin de mettre fin à des décennies d'obscurantisme. Les dernières ententes auront été la goutte qui fait déborder le vase. 

Le comité patronal de négociation devrait être remplacé par un nouvel organisme très bien outillé et aussi dépolitisé que possible. Cette entité administrative autonome devrait être placée près de l'agent payeur que représente la RAMQ et offrir la crédibilité que lui conférerait son expertise en matière de négociation et son accès aux données dont dispose la RAMQ.

Quatre grands défis pour le prochain ministre
Le prochain ministre de la Santé et des Services sociaux devra relever de nombreux défis et, pour les relever, il devra disposer des outils nécessaires, d'abord pour redonner de la crédibilité au processus de négociations entre l'État et les fédérations médicales afin de redresser la situation qui a sérieusement dérapé lors des dernières ententes.

Il devra également mettre en place des moyens pour évaluer les effets de la loi 10 et trouver des solutions innovantes pour atténuer les effets négatifs des coupures de personnel et de la mégalomanie de son prédécesseur en matière de structures administratives.

Le nouveau ministre devra également lever les obstacles entourant la formation de quelque 2000 infirmières praticiennes spécialisées, tout en négociant avec le Collège des médecins, de manière à ce que ces dernières puissent avoir davantage de pouvoirs d'intervention auprès des patients.

Un quatrième chantier devrait porter sur l'amélioration des soins à domicile, lequel chantier va de pair avec la formation d'infirmières praticiennes et le décongestionnement des urgences.