Mieux traiter les médecins ne profite pas aux patients

Dans son étude, le chercheur Damien Contandriopoulos juge irresponsable de confier aux fédérations de médecins le soin de gérer les enveloppes de rémunération.
Photo: Jacob Lund Getty images Dans son étude, le chercheur Damien Contandriopoulos juge irresponsable de confier aux fédérations de médecins le soin de gérer les enveloppes de rémunération.

En doublant l’enveloppe de rémunération des médecins en dix ans, le Québec n’a récolté qu’une stagnation, voire une diminution des soins, conclut une étude très attendue sur le sujet rendue publique aujourd’hui.

Son auteur principal, le chercheur Damien Contandriopoulos, en conclut qu’il faut retirer la gestion des enveloppes de rémunération aux fédérations médicales. Il en fait sa principale recommandation.

Après trois ans à creuser le sujet, son jugement est sans équivoque : « Nos données montrent qu’en dix ans nous avons doublé les investissements pour payer les médecins. C’est massif. Et la société en a retiré exactement… rien », a-t-il déclaré au Devoir en entrevue la semaine dernière. L’étude était soumise à un embargo jusqu’à aujourd’hui.

Entre 2006 et 2015, l’enveloppe destinée aux médecins a doublé, passant en dollars courants de 3,3 à 6,6 milliards de dollars, une augmentation moyenne de 8,1 % par an. Les autres dépenses en santé, elles, ont crû de 4,3 % en moyenne pendant la même période. Les augmentations ont surtout profité aux médecins spécialistes. Ils ont touché une augmentation de 116 % en dix ans, contre 78 % pour les omnipraticiens.

Cette étude est cosignée par plusieurs chercheurs et collaborateurs, dont Astrid Brousselle, Mylaine Breton, Arnaud Duhoux, Catherine Hudon et Alain Vadeboncoeur. Elle a été subventionnée à hauteur de 250 000 $ sur trois ans par le Commissaire à la santé et au bien-être, aujourd’hui aboli. Ce dernier avait confié l’administration des fonds et son processus d’octroi et de gestion aux Fonds de recherche du Québec pour éviter toute ingérence, car le sujet est épineux.

Avec quels résultats ?

L’équipe de recherche a utilisé trois indices différents, calculés à partir des données de la RAMQ auxquelles elle a eu accès, pour calculer la productivité médicale. Presque tous les calculs pointent une diminution de la productivité médicale.

L’effectif médical a bondi de 17 % en dix ans.

Premier indice calculé : le nombre d’actes facturés. Ils ont baissé de 8,2 % chez les omnipraticiens et augmenté de 9,1 % chez les spécialistes.

Mais les actes évoluent au fil du temps, rendant ces résultats difficiles à interpréter. Que dit le deuxième indice calculé ? Que le nombre moyen de visites de patients par médecin omnipraticien a diminué de 17 % en dix ans, contre une chute de 12 % chez les spécialistes pour la même période.

En ce qui concerne le troisième indice calculé, il indique que le nombre moyen de jours travaillés pour le régime public par les omnipraticiens est passé de 203 en 2006 à 194 en 2015. Chez les spécialistes, on est passé de 210 à 203 jours par an.

Les deux derniers indices sont les plus solides, selon M. Contandriopoulos. Notamment celui des jours travaillés. « C’est un bon indicateur longitudinal, il n’y a aucun biais qui pourrait permettre d’affirmer qu’il n’y a pas eu diminution », dit-il. Lors d’entrevues avec 33 médecins, il a pu constater que ces derniers doutent qu’ils travaillent aussi peu. « Ils me disent qu’ils ne prennent pas douze semaines de vacances par an. Je n’en ferai pas un objet de débat », dit-il. Peut-être bien que les médecins effectuent des tâches administratives non facturées le vendredi, par exemple. Mais peu importe : la baisse, elle, ne peut qu’être constatée, tranche le chercheur.

Pourquoi ?

Faut-il pour autant amener les médecins à travailler plus ? Non, dit M. Contandriopoulos. « Je ne suis pas en faveur du travail forcé ! » lance-t-il. Toutefois, il estime qu’il est « utopique » pour les disciples d’Hippocrate de « penser qu’ils peuvent faire le choix [de travailler moins] en conservant le même, voire un plus grand niveau de revenu que les générations antérieures de médecins ».

Que les jeunes médecins, en raison de leurs valeurs, veuillent consacrer moins de temps au travail, soit. Mais « il va aussi falloir qu’individuellement ils gagnent moins. Car nous sommes face à une logique qui, actuellement, met en péril la soutenabilité du système d’assurance maladie », juge-t-il. Il n’hésite pas à faire le pont avec les infirmières à bout de souffle : « Les deux sont reliés. Les médecins sont extrêmement bien payés dans un système qui fonctionne tout croche. Je pense qu’ils le savent. »

Reprendre le contrôle

La principale recommandation du rapport consiste à retirer aux fédérations médicales la gestion de leurs enveloppes. Les fédérations ont pour mission de défendre les intérêts de leurs membres. C’est légitime pour un syndicat, dit M. Contandriopoulos. Mais le gouvernement s’est « désengagé » de la gestion des milliards versés et « on se retrouve dans une situation où notre modèle est débalancé vers une optimisation du bien-être financier des médecins avec peu de préoccupation pour l’accès, la qualité et la pertinence des soins ».

De plus, sans rejeter complètement le modèle de la rémunération à l’acte, il recommande de céder la place à d’autres modes lorsque cela est possible. En établissement, le paiement sur une base horaire tout en laissant aux médecins leur statut d’entrepreneur lui semble le plus approprié. En première ligne, le paiement à l’équipe de soin d’un montant pour suivre un nombre défini de patients, appelé la capitation, serait intéressant.

Lors d’entrevues avec des médecins, des « comportements indésirables » dus au paiement à l’acte ont été portés à l’attention des chercheurs, comme des actes non requis médicalement. La littérature scientifique a déjà montré que la rémunération à l’acte peut « pousser des décisions cliniques inappropriées, une sous-pertinence des soins et que cela entraîne des risques au moins potentiels pour la santé des patients. C’est quelque chose qu’on a clairement retrouvé dans nos entrevues », relate le chercheur. Il ne peut donner de détails sur les « anecdotes » entendues, craignant des poursuites. Mais il croit que le Collège des médecins du Québec doit s’en mêler et « défendre des modes de rémunération aussi favorables que possible à la qualité des soins ».

Damien Contandriopoulos était professeur à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal quand il a obtenu le mandat. Il a quitté le Québec en janvier, acceptant un poste de professeur à l’Université de Victoria en Colombie-Britannique.

25 commentaires
  • Richard Maltais Desjardins - Abonné 7 mars 2018 07 h 28

    L'étude ne portait pas sur les conclusions qu'on prétend en tirer

    Les auteurs suggèrent à tort que les augmentations successives auraient dû avoir pour effet d'augmenter la quantité et la qualité des services rendus. Le but était plutôt de rendre la rémunération médicale québécoise plus comparable à ce qui se fait ailleurs au Canada, toutes choses restant égales par ailleurs. Que cet objectif soit contestable et qu'en plus il ait été dépassé, cela mérite certainement examen, mais on ne saurait honnêtement reprocher ni aux gouvernements ni aux fédérations de ne pas avoir honoré des engagements qu'ils n'avaient pas pris.

    Monsieur Contandriopoulos est certainement un chercheur sérieux, mais quand on présente les résultats d'une étude, ce sont les réponses aux questions examinées qui doivent être présentées et non des extrapolations. Celle-ci ne portait pas sur les effets d'une rémunération plus ou moins importante, mais sur l'efficience de la rémunération à l'acte versus le salariat. Ce dont il faudrait rendre compte, c'est de la manière la plus efficace de défrayer à leur valeur réelle les services rendus par les médecins :

    « Objectif :
    Comprendre de quelle manière les modes et niveaux actuels de rémunération influencent la pratique médicale et cerner l'impact de ces facteurs sur la performance du système de santé en tenant compte de l'influence et de l'interaction des différents autres déterminants de la pratique médicale. »

    Les retombées attendues : définir un modèle permettant « d'anticiper les effets de modifications aux modalités de rémunération d'une part et, d'autre part, pour identifier les leviers d'intervention permettant d'obtenir un résultat donné.»

    Pas de dire que les docteurs sont trop payés. Ça on n'a pas besoin de dépenser 250 000$ pour dire ce qu'on en pense d'avance et que cette étude ne prétendait pas mesurer.

    • Marc Davignon - Abonné 7 mars 2018 09 h 24

      Ça devient de la dystrophie intellectuelle : «Le but était plutôt de rendre la rémunération médicale québécoise plus comparable [...]». Les auteurs ne le suggèrent pas, vous le faites! Les auteurs se demandent s’il y a augmentation de service avec autant d'augmentation. Alors, la question se pose : sans augmentation, y aurait-il eu diminution? Est-ce que le fait d'augmenter autant fut la raison de la diminution ? Vous êtes payé 1$/h pour 100 heure cela fait de vous le 1%, ont vous donne 2$/h ... ferez-vous toujours 100 heures? Même en diminuant de moitié, vous resterez avec le même revenu et serez toujours dans le 1%! Il reste à connaitre le niveau de prestation de service des «autres»? Avons nous le même niveau de service avec le même niveau de rémunération? Y a-t-il une relation causale?

      Karl Marx : la réelle valeur des choses?

      Il faut le relire, car quand vous évoqué une telle chose : «[...] c'est de la manière la plus efficace de défrayer à leur valeur réelle les services [...]». Vous apprendrez que la «réelle valeur des choses» n'existe pas. Alors, comment pouvez faire une justification honnête sur une chose inexistante? Il y a vos «retombés» que vous évoqués. Elles sont le pur résultat d'une formation de gestionnaire (de projet?). Phrase creuse qui ne veulent rien dire : «définir un modèle», tout est modèle dans l'esprit d'un gestionnaire qui n'a qu'un désire, suivre les instructions du «modèle» (sans dépassé les lignes). Il y a la «binarité», «d'une part et d'autre part», celle qui divise en deux, l'art de faire des règles de trois (évitons la complexité du multifactoriel). Et l'identification des leviers, ceux qui permettront de définir des «indicateurs» que l'on ajoute dans un tableau de bord, tel un gestionnaire qui pourra «agir» sur les proverbiaux leviers.

    • Loyola Leroux - Abonné 7 mars 2018 10 h 35

      Monsieur Desjardins, etes vous chercheur ? Dans quel domaine ?

    • Jean Santerre - Abonné 7 mars 2018 11 h 18

      Je crois que ne vous comprenez pas le texte!
      Pourtant, vous le reprenez vous-même!
      "Comprendre de quelle manière les modes et niveaux actuels de rémunération influencent la pratique médicale et cerner l'impact de ces facteurs sur la performance du système de santé en tenant compte de l'influence et de l'interaction des différents autres déterminants de la pratique médicale. »
      Relisez-le attentivement, quoique cela me semble bien plus clair que le jargon de notre ministre de la santé et de ses commettants.
      C'est exactement l'objectif!
      En clair, comment l'argent que l'on verse pour la pratique médicale influence-t-il ou pas, et ici c'est non, la performance du système de santé.

      Cela ne peut être plus clair et précis et c'est exactement ce que fait M. Constandriopoulos de constater une évidence subodorée.
      Les médecins sont surpayés et déstabilise le système de santé en le cannibalisant des ressources essentielles par leur cupidité.
      C’est limpide, sans équivoque.

    • Sylvain Lévesque - Abonné 7 mars 2018 11 h 50

      Sans avoir pris de manière pointue cet engagement (les enjeux ne portaient pas autant sur la productivité des médecins à l'époque), il n'en demeure pas moins que le parti libéral, dès la première élection de Jean Charest, était plébiscité sur la promesse ronflante de faire du système de santé un modèle de productivité et d'efficience, au bénéfice des patients-électeurs. La recherche de M.Contandriopoulos s'avère à cet égard tout à fait pertinente, et dégonfle les prétentions de ce gouvernement qui tente de nous faire croire depuis fort longtemps que d'investir tous ses oeufs dans le panier des médecins va faire ruisseler des retombées positives pour les patients.
      Merci de citer (dans le texte semble-t-il) l'objectif de l'étude. Je vous fais remarquer qu'il n'est pas question uniquement des modes de rémunération, mais aussi de leurs niveaux. Payer plus, est-ce que ça fait en sorte qu'on reçoive plus de services ? Il semble assez clair que non.

    • Pierre Beaulieu - Abonné 7 mars 2018 11 h 52

      C'est merveilleux si en faisant une étude sur des points précis on a accepté de voir ce qui était en périphérie. Il est merveilleux qu'on ait constaté que les stimulants financiers ont leurs limites. Pis encore, ces stimulants atteignent parfois le point où ils deviennent néfastes parce qu'ils dépassent de beaucoup les besoins des individus, incluant l'appétit pour la richesse et le luxe.
      On comprendra qu'à un moment donné, la richesse de nos médecins spécialistes les incitera à consacrer plus de temps à une gamme de plaisirs sans cesse plus accessibles et donc qu'ils restreindront de plus en plus le temps consacré à la profession, surtout s'ils le font dans l'impunité.

    • Richard Maltais Desjardins - Abonné 7 mars 2018 15 h 18

      Merci messieurs. J'avais bien vu que l'étude portait aussi sur les niveaux de rémunération. Il semble en effet qu'on observe qu'à mesure que la rémunération à l'acte progresse, la quantité d'actes posés par chaque médecin a tendance à diminuer, une situation que le ministre Barrette a voulu corriger. Il faut présumer que les auteurs ont observé que parmi toutes les variables en cause : âge, sexe, situation familiale ET rémunération, celle-ci avait un rôle suffisamment déterminant pour établir une corrélation forte. Il faut aussi présumer que les auteurs ont mesuré que la quantité totale d'actes posés a diminué et qu'ils ne l'ont pas juste été par plus de personnes.

      Monsieur Garnier. Vous me corrigerez, mais une découverte fortuite débouche plus typiquement sur un nouveau programme de recherches destinée à l'étayer et à en tester les applications.

      Monsieur Lamy-Thivierge. Merci de rappeler qu'une partie non nulle des augmentations avaient valeur incitative. Dans ce cas, si on avait posé au départ l'hypothèse qu'elles allaient avoir un effet qu'elles n'ont pas eu, le verdict s'impose. Mais je le répète : les augmentations n'avaient pas pour but expresse d'améliorer la reddition des services. Il n'y a donc pas à conclure que cette attente, que nous pouvions avoir vous et moi mais qui n'était pas l'objectif, n'a pas été satisfaite.

  • Hélène Gervais - Abonnée 7 mars 2018 08 h 15

    Avec toutes ces études ....

    et ces hausses de coûts qui font en sorte que l'on voit les médecins et les spécialistes comme des hyper capitalistes, plutôt que comme des médecins, ce qui veut dire, en principe, des gens qui soignent leurs semblables, on va finir par les haïr, ces super médecins, car finalement ils coûtent une fortune pour le peu qu'ils donnent. Mais dans le fond, ce sont plutôt à leurs syndicats que l'on devrait s'en prendre, pas à eux. Ces syndicats qui ont été menés par celui qui est devenu le ministre barrette et qui franchement se servent de nos bas de laine, de nos impôts pour très bien gagner leur vie. C'est exagéré des salaires de $2,000,000 je trouve, mais qui les a négocié ces salaires? Leurs syndicats...

  • Gérard Garnier - Abonné 7 mars 2018 08 h 42

    "Bon appétit, Messieurs " ( la suite dans "Ruis Blas", oeuvre de Victor Hugo)

    Cher Richard Maltais Desjardins, vous semblez fort contrarié par l'étude de Damien Contandriopoulos et ses collaborateurs qui seraient sortis du sujet. Mais vous connaissez certainement la sérendipité c'est à dire la notion de la découverte fortuite, ce qui a permis à Fleming de découvrir par hasard la pénicilline. Personne ne s'en plaint. Même si votre courroux me parait peu fondé, admettons que guidés par le hasard les auteurs de l'article ont mis en évidence un phénomène discrètement caché mais riche en perspectives d'avenir : la relation entre les revenus excessifs et la diminution de l'ardeur au travail. C'est ainsi que progresse souvent la connaissance, même si cela bouscule un peu les souris dans le fromage. Bonne journée.

  • Alexis Lamy-Théberge - Inscrit 7 mars 2018 09 h 19

    Pertinent

    Malgré ce qu'en dit M. Desjardins, il est pertinent de démontrer que l'augmentation de l'enveloppe globale des médecins n'a pas permis une hausse de la quantité et de la qualité des interventions médicales mais a plutôt eu l'effet inverse parfois, puisque ces indicateurs sont en lien avec le mode de rémunération qui faisait l'objet de l'étude. Suivre les fluctuations de la rémunération permet d'inférer sur sa relation avec la qualité et la quantité des soins ("influencent la pratique médicale").

    En outre, une somme minime mais non nulle de ces enveloppes est qualifiée d'"incitative" à l'amélioration et ne représente pas, du moins officiellement, une hausse salariale. Pour y voir plus clair : http://www.vgq.gouv.qc.ca/fr/fr_publications/fr_ra

    • Jean-Yves Arès - Abonné 7 mars 2018 17 h 53

      C'est surtout l'étude en question qu'il faudrait avoir. Hors pour l'instant cette étude circule en circuit fermé...

      C'est quoi l'idée de dire qu'on présente une étude alors qu'en en fait on ne l'a rend pas public, mais qu'on la fait circuler entre journalistes ? Ce n'est pas l'étude qui est publique, c'est l'opinion que les jourmalistes s'en font qui l'est.

    • Richard Maltais Desjardins - Abonné 7 mars 2018 22 h 36

      À condition que le but fût de «permettre» d'augmenter la quantité et la qualité des interventions médicales. On a répété toute la journée comme si c'était un scandale que bien que la rémunération des spécialistes ait augmenté de 116%, cela n'a pas été accompagné d'une augmentation proportionnelle des soins dispensés. Sur cette belle lancée, le pitch médiatique de ce monsieur aux opinions bien connues n'avait d'autre objet que de taper sans relâche sur ce seul clou en usurpant sans vergogne l'autorité de la recherche comme si la seule chose qu'elle avait mesuré était l'effet des augmentations et comme s'il fallait présumer que cela constituait la variable la plus déterminante, largement.

  • Chantale Desjardins - Abonnée 7 mars 2018 10 h 15

    La profession de médecins/spécialistes est malade

    Et celui qui l'administre est malade également ainsi que le PM.
    Il est temps de les faire soigner le 1er octobre et de choisir un autre soigneur mais pas Legault car il souffre d'une autre maladie... Pour faire ce travail, je ne vois que Jean-François Lisée qui possède le remède.