Des recommandations nationales pour traiter la dépendance aux opioïdes

Le Canada traverse une crise des opioïdes, avec 2861 décès dus à une surdose en 2016 et plus de 4000 en 2017.
Photo: iStock Le Canada traverse une crise des opioïdes, avec 2861 décès dus à une surdose en 2016 et plus de 4000 en 2017.

Pour faire face à la crise des opioïdes qui sévit au pays, un groupe d’experts propose pour la première fois au Canada des lignes directrices nationales en matière de traitements de la dépendance aux opioïdes. Préconisant le recours à des agonistes opioïdes, tels que la buprénorphine-naloxone et la méthadone, et déconseillant fortement le sevrage rapide et complet, ces recommandations fondées sur des données scientifiques s’adressent à tous les professionnels de la santé.

Le Canada traverse ce qu’on peut appeler une crise des opioïdes avec 2861 décès dus à une surdose en 2016 et plus de 4000 en 2017. Cette crise est alimentée par la prescription excessive d’opioïdes médicamenteux pour des douleurs chroniques et la présence non déclarée d’opioïdes synthétiques, comme le fentanyl, qui est 100 fois plus puissant que la morphine, dans maintes drogues vendues dans la rue.

Des recommandations nationales fondées sur les données probantes de la littérature scientifique la plus récente s’imposaient donc pour répondre à cette urgence de santé publique. « Ces lignes directrices, qui sont basées sur des données scientifiques ainsi que sur les préférences et les valeurs des usagers qui ont également été consultés, se veulent un outil pour aider les médecins à choisir la meilleure option thérapeutique pour leurs patients », résume la Dre Julie Bruneau, du Centre de recherche du CHUM, qui a dirigé le groupe pancanadien formé de 43 experts et d’usagers qui a développé ces lignes directrices publiées aujourd’hui dans le Journal de l’Association médicale canadienne (JAMC).

Traitement aux agonistes opioïdes

À la suite d’une rigoureuse revue de littérature, ces experts ont conclu à l’importance de privilégier un traitement aux agonistes opioïdes pour les personnes désirant sortir de leur dépendance aux opioïdes. Les agonistes opioïdes agissent sur les récepteurs opioïdes du cerveau auxquels se fixent normalement les endorphines, ces opioïdes produits par notre corps, mais aussi la morphine et l’héroïne. Ils produisent des effets semblables à ceux des opioïdes consommés par les toxicomanes, mais sont exempts de leurs effets indésirables.

« Les agonistes contrecarrent les symptômes de sevrage et la sensation de manque tout en permettant au cerveau de fonctionner normalement. La personne peut alors reprendre le contrôle de sa vie et sortir du cycle infernal de recherche d’argent et de drogue », explique la Dre Bruneau.

Les lignes directrices recommandent fortement de commencer le traitement par la buprénorphine-naloxone, mieux connu sous le nom commercial de suboxone, en raison de son profil d’innocuité supérieur aux autres agonistes, dont la méthadone, et de la possibilité d’emporter les doses à domicile. Le suboxone se compose de buprénorphine et de naloxone.

« La buprénorphine est un agoniste partiel, c’est-à-dire qu’il a un effet plafond, ce qui fait qu’il est plus difficile de faire une surdose avec ce médicament. Il est donc beaucoup plus sécuritaire que la méthadone », précise la spécialiste en toxicomanie.

La naloxone, que l’on administre lors de surdose, est pour sa part un antagoniste qui bloque les récepteurs opioïdes. « Elle a une plus grande affinité pour les récepteurs opioïdes que l’héroïne. Elle déplace donc l’héroïne qui est liée aux récepteurs, et bloque l’effet de l’héroïne, ce qui entraîne le réveil du patient, mais induit les symptômes du sevrage et la sensation de manque », indique la Dre Bruneau qui est professeure au département de médecine familiale et de médecine d’urgence de l’Université de Montréal.

« La naloxone a été introduite dans les comprimés de suboxone que l’on met sous la langue pour empêcher les patients de se les injecter. Si la personne prend le suboxone comme il se doit sous sa langue, la naloxone n’aura aucun effet parce qu’elle n’est pas absorbée par les muqueuses. Par contre, si elle l’écrase et se l’injecte, la naloxone exercera son effet antagoniste, et le patient ressentira les symptômes du sevrage », souligne la Dre Bruneau.

La buprénorphine n’est toutefois pas efficace pour certaines personnes, dont la consommation d’opioïdes est plus importante et plus ancienne. Les lignes directrices recommandent alors d’opter pour la méthadone, un agoniste complet qui fonctionnera mieux chez les consommateurs ayant besoin de grosses doses d’opioïdes.

« La méthadone est toutefois beaucoup moins sécuritaire. Une dose de méthadone pourrait tuer quelqu’un qui a une faible tolérance. De plus, elle est plus susceptible d’interagir avec d’autres médicaments, tels que des antirétroviraux, des antibiotiques et certains antidépresseurs, et ces interactions peuvent induire des effets secondaires, notamment cardiaques. Au Québec, une exemption est nécessaire pour pouvoir prescrire la méthadone. Elle est administrée en liquide par la bouche devant le pharmacien », détaille la Dre Bruneau avant d’ajouter qu’il y a une minorité de personnes qui sont allergiques aux deux médicaments ou qui n’y sont pas sensibles. Pour ces personnes, « la morphine à libération prolongée sous forme orale est une solution de rechange citée dans la littérature ».

Sevrage complet proscrit

Les lignes directrices proscrivent le sevrage complet et rapide (en moins d’un mois), qui consiste à diminuer la dose de méthadone tous les jours jusqu’à ce que la personne n’en prenne plus du tout. La littérature scientifique confirme que cette approche rend les personnes à risque élevé de rechute, voire de décès par surdose, ainsi que de transmission de l’hépatite C et du VIH.

Les personnes en sevrage sont extrêmement malades. Elles vont faire n’importe quoi pour obtenir leur drogue parce que c’est intolérable.


« Mais si elles ont arrêté de consommer pendant deux à trois semaines, leur tolérance a diminué, la dose dont elles auraient besoin est moindre. Mais comme elles sont très impatientes de se soulager, elles consommeront souvent une dose semblable à celles qu’elles prenaient avant le sevrage, ce qui sera trop élevé et susceptible de provoquer une surdose. L’autre danger est qu’elles risquent de partager des seringues et ainsi de contracter le VIH ou l’hépatite C », continue la Dre Bruneau.

Ces lignes directrices sont importantes pour ouvrir un dialogue sur nos pratiques, car le sevrage complet et rapide est pratiqué dans plusieurs centres de thérapie au Canada.

« Plusieurs valorisent cette approche en faisant avoir que la personne n’aura plus à prendre un médicament toute sa vie comme une béquille, mais nous la déconseillons fortement », déclare la médecin.

« Certains patients qui suivent un programme à la méthadone ou la buprénorphine voudront un jour cesser complètement de prendre ce médicament, mais nous recommandons d’y aller lentement pour que le cerveau ait le temps de se réorganiser. Tranquillement dans les années qui suivent le début du traitement, alors qu’elles se réorganisent, retournent à l’école, changent d’amis et sortent du milieu [de la drogue], on pourra alors commencer à réduire les doses de méthadone, pour changer à terme pour la buprénorphine, qui provoque moins d’effets secondaires, ou diminuer complètement la méthadone. On peut en arriver à un sevrage complet comme ça », indique la chercheuse.

Diminuer les doses

Environ la moitié des patients qui vont bien arrivent à se sevrer complètement sur des périodes de quelques années. L’autre moitié parvient à diminuer les doses de médicaments jusqu’à un plateau en dessous duquel ils ne sont pas bien, « peut-être parce que leur cerveau n’a pas réussi à se réorganiser ou à reproduire ses endorphines ou à modifier ses récepteurs. On ne le sait pas trop ». Ces patients font alors le choix de prendre une petite dose de leur médicament agoniste pour demeurer stables, « sinon ils devront prendre un antidépresseur et un anxiolytique pour s’endurer. Ils ne possèdent plus les critères de la toxicomanie et ils ressemblent alors à d’autres patients qui doivent prendre leur médicament contre une maladie chronique, comme l’hypertension ou le diabète. »

« Quand les personnes qui souffrent de diabète de type 2 perdent leur surplus de poids, certains pourront cesser de s’injecter de l’insuline. Mais d’autres auront toujours besoin de ce médicament, en moins grosses doses toutefois », explique la spécialiste.

Les lignes directrices insistent aussi sur le fait que l’on devrait offrir aux toxicomanes, qui ont souvent plusieurs difficultés dans leur vie, un suivi psychosocial, mais ce dernier « ne devrait jamais être obligatoire pour avoir accès au traitement, car pour plusieurs, la médication seule fonctionne », souligne la Dre Bruneau, qui espère par ailleurs que ces lignes directrices inciteront les médecins de première ligne à prendre en charge les personnes ayant des problèmes de dépendance aux opioïdes, « qui ne sont pas toutes des cas complexes », afin qu’elles « aient accès à notre réseau de la santé un peu plus facilement ».