Le financement à l’activité, une impasse, dit l’IRIS

Au moment où le ministre de la Santé Gaétan Barrette entame le troisième volet de sa réforme du réseau, l’Institut de recherche et d’information en santé publique (IRIS) conclut que les politiques basées sur le « financement à l’activité », nouvelle marotte du ministre, se sont non seulement soldées par des dépenses accrues dans plusieurs pays, mais sans amélioration notable de la santé des patients.

Temps d’attente accru pour des chirurgies en Angleterre, augmentation des réadmissions à l’urgence : l’étude rendue publique par l’IRIS mercredi montre du doigt les nombreux effets pervers et incongruités entraînés par l’instauration de politiques axées sur les indicateurs de performance.

« Il est illusoire d’attendre des indicateurs de performance qu’ils contribuent à rehausser la qualité d’un système de santé s’ils sont appliqués dans la foulée de réforme majeure ou durant des phases de compressions budgétaires », conclut le rapport, signé par les chercheurs Guillaume Hébert et Philippe Hurteau.

Opération performance

En février dernier, le Dr Gaétan Barrette lançait le dernier pan de sa réforme, destinée à rendre plus performant le réseau de la santé, en optant pour un financement attribué en fonction de chaque épisode de soins rendu. Un tournant atteignable seulement par l’instauration d’un système complexe d’indicateurs de santé, système pour lequel le ministre a déjà octroyé près de 65 millions de dollars à la firme informatique Logibec.

Or, l’analyse de politiques semblables instaurées dans divers pays révèle que cette logique administrative fait souvent chou blanc. Une méta-analyse publiée l’an dernier dans la revue PLOS ONE par des chercheurs canadiens a démontré que le financement à l’activité s’est notamment traduit par une réduction du temps d’attente à l’urgence, suivi d’une hausse des réadmissions. « Cela instaure une pression dans l’hôpital, car il y a un incitatif à augmenter la cadence et donner des congés rapides. Or, les congés trop rapides ne font qu’augmenter le nombre de patients qui reviennent à l’urgence », soutient l’un des coauteurs, Guillaume Hébert.

Au Royaume-Uni, où des indicateurs de performance ont été mis en place pour limiter à deux ans les délais pour les patients en attente de chirurgies électives, ces mesures ont entraîné une augmentation globale des délais pour les malades dont les chirurgies étaient jugées plus urgentes. « Avec ces outils, les gouvernements cherchent toujours à avoir un tableau de bord duquel on pourrait tirer des manettes pour améliorer les choses. On finit par “ focuser ” sur un seul service, en oubliant l’impact sur la qualité globale de la population. Il y a une littérature abondante qui indique qu’il ne faut pas aller vers ça, autant en matière de coûts que d’impact sur les services », ajoute le chercheur de l’IRIS.

Budget d’abord

La revue des diverses politiques instaurées dans le monde démontre que les indicateurs de santé mis en place par les gouvernements ne sont jamais neutres et sont d’abord déployés à des fins politiques ou budgétaires. Leur impact sur les déterminants de la santé des patients est plus que douteux, sinon nul. Plus encore, les chercheurs estiment que le déploiement de systèmes sophistiqués de mesures de la performance est souvent contre-productif, car extrêmement coûteux en matière de budget et de ressources humaines.

« Injecter des fonds dans la mise en place de systèmes pour mesurer le coût d’épisodes de soins, c’est engouffrer des ressources au moment où il serait bien plus utile d’investir dans des politiques de santé globale », estime M. Hébert.

Selon les auteurs, plutôt que de chercher à « optimiser » sans cesse la gestion des établissements du réseau de la santé, le gouvernement devrait plutôt investir dans des politiques de prévention et de santé publique qui ont fait leurs preuves. Ils citent notamment l’impact fulgurant obtenu sur la santé des enfants au Québec par l’adoption de politiques comme celles instaurant des services de garde publics, la prévention du tabagisme, ou la prévention des accidents de la route.

« Cette avenue [financement à l’activité] n’est pas prometteuse, conclut M. Hébert. Ce n’est pas ainsi qu’on aura le plus d’impact sur la santé des Québécois. »

7 commentaires
  • Jean-Marie Comeau - Abonné 10 mars 2016 06 h 41

    IRIS

    L'IRIS est l'Institut de recherche et d'informations socio-économiques. Vous pourriez au moins vérifier le nom réel de votre source.

    • Jean-Yves Arès - Abonné 10 mars 2016 10 h 29

      Et sur leur page d'enter ils affichent dans un encadré rouge :

      «L'IRIS veut concevoir les chantiers prioritaires d'un gouvernement anti-austérité. Appuyez-nous !»

      On y retrouve même sur cette page d'entrer un billet d'un des auteurs de la publication dont il est question dans l'article ici, Guillaume Hebert,
      qui y va du qualificatif de ''contre-révolutionnaire'' à propos du ministre Barette. Il n'y manque qu'une photo-emblème de Che Guevara...

      Le moins qu'on puisse dire c'est qu'on là affaire bien plus à un centre d'activistes qu'a un centre de recherche.

    • Sylvain Auclair - Abonné 10 mars 2016 12 h 30

      Il faut bien un contrepoids à l'IEM, monsieur Arès.

    • Jean-Yves Arès - Abonné 11 mars 2016 13 h 31

      «Il faut bien un contrepoids à l'IEM»

      Si l'on veut, oui.

      Mais l'IEM ne fait pas de mistère sur ces donateurs, et ne passe pas au tordeur les ministres en mode caricatural.

      En plus les médias présentent leurs publications en faisant bien valoir que c'est un think tank, c'est a dire une forme de marketing idéologique. Au minimum il n'y a pas de raison de ne pas leur réservé, à l'IRIS, le même genre de présentation.

  • Josée Lafontaine - Inscrite 10 mars 2016 09 h 11

    MED-ECHO la grande banque médicale du Québec

    Il ne faut pas oublier qu'au Québec nous avons déjà toutes les informations médicales et chirurgicales des patients québécois. Il ne s'agit pas de commencer à zéro comme dans d'autres pays.

    Les données sont déjà tenues par des professionnelles, des archivistes médicales.

    L'utilité du travail est d'abord médical : De quelles maladies souffrent les Québécois ? Quel est le cancer le plus tueur ? Le cancer du poumon ? Du côlon ? Combien de Québécois ont subi un infarctus ? Quel âge ? Tabagisme ? Hypertension ? Thrombolyse ? Angioplastie ? Stent ? Combien de décès/complications suite à une intervention chirurgicale ? Combien de patients ont été opérés ? Pourquoi ? Combien de pontage coronarien ? Quel âge ? Combien d’appendicectomie ? Péritonite ? Combien de fractures de hanche ? Suite à quelle sorte de chute ? Combien de traumatismes reliés à des accidents d’automobiles ? Lesquels ?

    La formation est un DEC de 3 ans Elle contient des cours de biologie, terminologie médicale, médecine, chirurgie des différentes spécialités (orthopédie, ophtalmologie, gynéco, chirurgie générale, cardiologie, etc…), pharmacologie, épidémiologie, etc…afin que les archivistes médicales reconnaissent les principaux symptômes, diagnostics, complications et les traitements médicaux et chirurgicaux, tests de dépistage, moyens d'investigation, interventions médicales et chirurgicales, etc…

    Les ressources humaines sont déjà en place pour des besoins médicaux. On ne part donc pas à zéro comme dans certains pays.

    Josée Lafontaine
    Archiviste médicale autorisée
    CIUSSS Mauricie et Centre du Québec

  • Fabienne Papin Association Médicale Du Québec - Abonnée 10 mars 2016 16 h 36

    Ce n’est pas qu’une question de chiffres

    L'IRIS a raison de dire qu’une évaluation basée uniquement sur les statistiques de rendement est une erreur. Oui, le financement à l'activité a connu des failles importantes par les années passées (Angleterre, États-Unis, Ontario). Il est vrai aussi que l’un des effets directs demeure la valorisation de l’augmentation de la cadence de soins et qu’il y a un risque pour la qualité de ceux-ci si l’on garde le cap vers l’unique vision de la performance.

    Or, si les exemples d’ailleurs semblent prouver que « financement à l’activité » rime avec « échec », c’est parce qu’à tous les coups, le principe de responsabilité populationnelle a été évacué de l’équation.

    L’allocation des fonds ne doit pas se faire uniquement en fonction de la performance et de la quantité, mais aussi en tenant compte de la réalité populationnelle d’une région donnée. Tous les bassins de population ne sont pas identiques. En alliant les statistiques à la responsabilité populationnelle, on arrive à un résultat mixte qui favorise une productivité accrue et une amélioration du rapport humain dans la dispensation des soins.

    Non, le financement à l'activité pris à part ne règlera pas les problèmes d’accès aux Québec. Mais il devient performant au sens quantitatif et qualitatif dès lors qu'on l'intègre dans une logique de responsabilité populationnelle et que l'on module les investissements en tenant compte de la réalité régionale.

    Dre Isabelle Samson
    Vice-présidente
    Association médicale du Québec

  • Benoit Thibault - Abonné 10 mars 2016 21 h 08

    La loi de Paréto

    Installer un système du coût à l'acte demande un bien grand effort financier et de ressources humaines cliniques pour y arriver.

    Le MSSS semble oublier le principe de la loi de Paréto et l'IRIS, qui est un institut bien reconnu et mainte fois cité, le démontre bien dans cette article.

    L'approche bulldozer de tout razer a mis en difficulté les systèmes de comparaison de performance. Quelle solution maintenant ? Le coût à l'acte, vous croyez vraiment?

    On s'en reparlera quand les vrais coûts informatiques ainsi que les ressources cliniques et administratives seront comptabilisés dans ... 3, 4 ans !