La médecine familiale dans la spirale du privé

Les médecins sont de plus en plus nombreux à voir une accélération d’un mouvement inexorable vers la fin du public en première ligne.
Photo: Spencer Green Associated Press Les médecins sont de plus en plus nombreux à voir une accélération d’un mouvement inexorable vers la fin du public en première ligne.
Les défenseurs du système public ont une vision de la santé qui s’oppose diamétralement à celle des tenants du privé. Pourtant, aujourd’hui, ils s’entendent sur deux points majeurs concernant le futur du réseau de la santé québécois : les astres semblent parfaitement alignés pour que la médecine de famille se fasse principalement dans le privé, aux frais des patients, dans un horizon de cinq à dix ans. Et c’est le gouvernement qui les pousse dans cette direction.


Les médecins sont plus nombreux que jamais cette année à se désaffilier de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) pour aller pratiquer au privé. Le mouvement touche même les résidents en médecine, devenus une clientèle cible pour les cliniques privées. Si certains n’y voient qu’un épisode passager lié à l’insatisfaction provoquée par les réformes du ministre de la Santé, Gaétan Barrette, ils sont de plus en plus nombreux à y voir une accélération d’un mouvement inexorable vers la fin du public en première ligne.

« La population se fait encore berner parce qu’il n’y en aura plus, de système public en première ligne, dans cinq ans, soupire, exaspéré, François-Pierre Gladu, président de l’Association des jeunes médecins du Québec. Ça fait des années qu’on le dit, mais les journalistes et la population, vous ne le voyez pas. Il n’y en aura plus, de système public. »

À quelques centaines de kilomètres de là, près de Québec, le Dr Marc Lacroix est tout sourire. Et pour cause. Les affaires vont bien pour le fondateur des Cliniques Lacroix. Et elles vont aller encore mieux dans quelques années. « Les prochaines années vont être extrêmement bonnes en matière d’occasions de croissance […]. Le vieillissement de la population et le départ à la retraite des médecins, ça va nous amener nécessairement beaucoup plus de patients orphelins. »

La demande pour le privé est croissante et, en parallèle, le recrutement de personnel est plus facile, car les médecins ont de moins en moins de réticences à se désaffilier du réseau public pour se joindre au privé. Les tabous tombent, constate le Dr Lacroix. « C’est déjà beaucoup moins dramatique que ce ne l’était d’aller au privé, et ça va l’être encore moins, surtout si le gouvernement passe son projet de loi 20. Il y en a [des médecins] qui se gênaient encore [de quitter le public], mais ils ne se gêneront plus après ça. »

Plan caché

Pour le Dr Lacroix, ce n’est qu’une question de temps. Car il est convaincu que l’entente survenue entre le ministre Barrette et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) en mai dernier ne fait que repousser l’échéance à décembre 2017. Et ce jour-là, ça va être Noël pour les cliniques privées. « Cette loi-là, quand elle va passer, vous allez voir tout un revirement de situation, le privé va vraiment prendre une ampleur considérable. Je ne dis pas que ça va être 50 % du réseau, mais il va falloir certainement doubler le nombre de médecins qui vont être dans le privé, ça, c’est certain. »

Et ce n’est que le début, estime le Dr Lacroix. « En première ligne, c’est écrit dans le ciel que dans dix ans, peut-être même cinq, la bonne majorité des médecins vont travailler au privé. »

Il y voit un « plan non dit » du gouvernement pour réduire les dépenses associées au réseau de la santé. « Le gouvernement, ce qu’il voit dans ses cartons, c’est que toute la première ligne de pratique familiale, ça va devenir privé, un peu comme les dentistes à l’époque, qui sont devenus privés. Dans les années 1980, ils ont coupé, coupé et encore coupé. Et à un moment donné, tout ce qui était dentisterie est devenu privé. Ça a été la même chose il y a 15 ans avec la physiothérapie, ça se faisait dans les hôpitaux, et aujourd’hui, c’est rendu 100 % privé. »

Vider le public

Le mouvement est déjà bien entamé depuis une dizaine d’années, se désole le Dr François-Pierre Gladu, président de l’Association des jeunes médecins du Québec (AJMQ). Et tout indique qu’il va prendre de l’ampleur. « Ce qui nous fait penser que, dans un horizon de cinq à dix ans, il va y avoir un mouvement inexorable vers le privé, c’est que le mouvement s’accélère en ce moment. »

Pour lui, le Québec se dirige tout droit vers un système de santé à l’américaine, en vidant tranquillement le réseau public de ses ressources, médecins et infirmières. « Il va toujours y avoir des médecins de famille au public, c’est juste qu’à un moment donné, la proportion va être tellement importante au privé que les ressources vont aller de moins en moins vers le public. »

L’érosion graduelle du système : c’est encore la meilleure façon de faire accepter à la population de payer pour des services qu’elle paie déjà à travers ses impôts, notent plusieurs observateurs du milieu de la santé.

Car c’est un cercle vicieux : plus les médecins vont dans le privé, moins nombreux ils sont dans le public pour donner des soins. Plus les listes d’attente allongent, plus les patients délaissent le public. Et plus les patients consultent dans le privé, plus le marché est invitant pour les médecins qui délaissent encore plus le réseau public.

S’il souhaitait véritablement privatiser le système, le gouvernement ne s’y prendrait pas mieux. Il n’a d’ailleurs pas d’autre option, car il ne peut le faire ouvertement, note le Dr Gladu. « Si le gouvernement du Québec privatise la médecine familiale complètement et en toute transparence, il perd ses subventions du Canada [en vertu de la Loi canadienne sur la Santé]. Il ne peut pas faire ça. Ça se fait donc à petit feu, sans trop le dire, d’une manière très fermée, opaque, comme ça se fait depuis 15 ans. Et ce que nous disons, c’est que le mouvement va s’accélérer avec la présence du ministre Barrette et ses idées d’imposer des quotas, de mettre une limite de temps par patient, etc. »

Les limites du public

Il y a le projet de loi 20 qui est venu accélérer les choses, le laisser-aller politique, mais il ne faut pas oublier les coupes draconiennes imposées au système ces dernières années, fait remarquer la présidente de l’Association médicale du Québec (AMQ), la Dre Yun Jen. « On voit qu’on est arrivé aux limites de la capacité du système public à couvrir tout ce qui est demandé en services de santé. Donc, quand on parle de limite de capacité du système public, nécessairement, cela implique que le privé va prendre plus de place, si la tendance se maintient. »

Selon l’AMQ, il faut « faire le ménage » et s’attaquer au surdiagnostic pour se concentrer sur ce qui est médicalement requis, ce qui permettrait d’économiser entre 18 et 39 % du budget. Sans quoi « la tendance va se maintenir », les coupes budgétaires vont continuer d’asphyxier la première ligne et on va « accentuer le phénomène de système à deux vitesses », dans lequel les plus nantis peuvent avoir accès à des services plus rapidement dans le privé.

Elle voit clairement une volonté gouvernementale de délester les soins vers le privé. « C’est vraiment une conséquence des capacités limitées actuellement du système public à couvrir tous les services qui sont demandés. Donc on est à la recherche d’une solution facile. Et ce qui est facile, c’est de dire : on arrête de couvrir certains services, on coupe et on demande au secteur privé de couvrir le reste. »

Frais accessoires

Mais c’est la question des frais accessoires qui vient mettre le dernier clou au cercueil du régime public tel qu’on le connaît, observe la Dre Jen. En effet, le ministre de la Santé a annoncé récemment son intention d’ajouter un amendement dans le projet de loi 20 pour normaliser les frais accessoires facturés par les cliniques pour payer de l’équipement médical et autres nécessités dans les cabinets privés conventionnés. « Voilà un exemple parfait du fait que nous sommes en train d’accepter, ou de normaliser, un financement privé. Et ce qu’on déplore, c’est que ce changement, qui est fondamental, est en train de se faire sans qu’il y ait de débat public […]. C’est un peu dommage, parce qu’on est en train d’abdiquer, d’abandonner nos principes d’universalité. »

Cliniques privées conventionnés et privé-privé

En santé, il y a deux types de cliniques privées. Il y a, dans un premier temps, les cliniques privées conventionnées. Ce sont des cliniques qui sont à caractère privé puisqu’elles appartiennent à des médecins, mais qui sont associées au réseau public, car les médecins sont payés par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) au même titre que les médecins oeuvrant dans les hôpitaux. Les patients qui y sont traités présentent leur carte d’assurance maladie et n’ont pas à payer pour les soins. Dans certains cas, des frais accessoires sont facturés en surplus. Il y a également le privé-privé. Dans ces cliniques, tous les médecins sont désaffiliés de la RAMQ et sont payés directement par le propriétaire de la clinique. Les clients sont appelés à payer pour tous les services qui leur sont rendus et les prix sont déterminés par la clinique.

Portrait de famille des médecins au Québec

Médecins au Québec : plus de 19 000

Médecins de famille : plus de 8000

Médecins non participants ou désaffiliés de la RAMQ : 346

Médecins non participants ou désaffiliés depuis le 1er janvier 2015 : 51

Médecins non participants ou désaffiliés avec moins d’un an de pratique depuis le 1er janvier 2015 : 7

Moyenne annuelle des médecins non participants ou désaffiliés depuis 2005 : 24

Représentation des médecins non participants par rapport à l’ensemble des médecins du Québec : 1,8 %

Permis délivrés à de nouveaux médecins (finissants) en 2015 : 816

Permis délivrés à de nouveaux médecins (finissants) en 2014 : 735

Source : RAMQ, MSSS, Collège des médecins et compilation.


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