La bonne entente?

Après des mois d’affrontements sur le projet de loi 20, qui voulait imposer des pénalités aux médecins qui ne verraient pas assez de patients, les omnipraticiens ont réussi à convaincre le ministre Barrette de leur laisser une chance de régler le problème à leur manière. L’entente, dévoilée en début de semaine, a été considérée par plusieurs comme une sortie de crise tout à fait respectable. Mais comment cela se traduira-t-il concrètement pour les patients ? Et quels seront les résultats ? Les paris sont ouverts.

D’ici janvier 2018, soit à la veille des élections, 85 % des Québécois auront un médecin de famille, promettent le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, et le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, Dr Louis Godin. Est-ce réaliste ? Les deux partis jurent que oui. Mais leur enthousiasme n’est pas partagé par tous et les observateurs ne cachent pas leur scepticisme.

« Je serais le premier à être heureux de voir, dans deux ans et demi, que j’avais tout faux et qu’on a réussi à livrer la marchandise, mais je suis très, très sceptique », soutient Damien Contandriopoulos, chercheur à l’Institut de recherche en santé publique de l’Université de Montréal.

Bien qu’il suive avec intérêt l’avancement de ce dossier au coeur de l’actualité politique ces derniers mois, il avoue qu’il n’avait pas anticipé le « happy ending du Dr Godin et du ministre Barrette qui sortent tout souriants » pour signer, devant les caméras, une entente de cette nature.

Du pareil au même?

 

« Nous savions qu’il y avait des discussions, que le projet de loi 20 ne serait jamais mis en oeuvre, que c’était un levier de négociation pour aller quelque part. Mais je pensais que le “quelque part” en question serait quand même différent du passé, qu’on irait vers une forme de contrainte de la pratique médicale. »

C’est la principale critique de cet analyste bien connu dans le domaine de la santé. Selon lui, le projet de loi 20 avait le mérite de « changer la dynamique » et de contraindre les médecins à modifier leur pratique de façon à être plus efficaces. C’est pourquoi il considère cette entente comme un recul majeur. « On revient essentiellement au mode de régulation qu’on a essayé depuis les 15 dernières années, c’est-à-dire qu’on saupoudre un peu plus de groupes de médecins de famille (GMF), on revient sur un modèle qui, essentiellement, repose sur la bonne volonté des médecins, on joue un petit peu sur les incitatifs. C’est toujours la même dynamique. Le ministère de la Santé négocie avec les docteurs, qui obtiennent une série d’ajustements, on constate que ça ne marche pas vraiment et on ajuste encore un peu. Bref, on continue d’essayer quelque chose qui ne marche pas depuis très longtemps. »

 

« Le meilleur compromis possible »

Cette critique trouve un certain écho chez l’urgentologue et chroniqueur Alain Vadeboncoeur. « Plusieurs ont dit que c’est encore une question de docteurs qui se parlent entre eux. Ce n’est pas complètement faux. Mais je ne pense pas qu’on pouvait régler l’ensemble des questions touchant le réseau de la santé et la première ligne à travers cette négociation-là. […] Est-ce que c’est une entente idéale et est-ce que tout est là-dedans ? Je ne pense pas. Mais j’ai l’impression que, compte tenu de la distance qui séparait les deux parties, c’est le meilleur compromis possible. »

Est-ce que cela va donner les fruits escomptés ? Il ne peut le dire. Il constate toutefois que le projet de loi 20 a « donné un électrochoc » aux médecins de famille qui, pour la plupart, voient d’un oeil assez positif l’entente qui a été signée en début de semaine avec le ministère. « Je ne sais pas plus que vous si ça va marcher, répond Dr Vadeboncoeur. Mais si ce qui est écrit là fonctionne et, même s’il reste des choses à régler et que tout n’est pas parfait, il reste qu’en janvier 2018, on va avoir fait un gros pas, on va avoir réglé ce qui constitue le problème principal du système de santé québécois, c’est-à-dire la faiblesse de l’accès à la première ligne. »

Accès adapté

 

« C’est bien beau d’avoir un médecin de famille, mais ça sert à quoi si je ne peux jamais le voir quand je suis malade ? », demandait récemment une collègue de travail.

Cette question, le ministre de la Santé, Gaétan Barrette, l’a souvent entendue. « C’est terminé, ça, s’emballe-t-il à l’autre bout du fil. C’est ça, l’accès adapté [dont il est question dans l’entente]. L’accès adapté, ça veut dire que vous avez votre rendez-vous entre 0 et 3 jours. » Pour le médecin, cela signifie notamment qu’il doit réserver des plages quotidiennes dans son horaire pour voir ses patients qui ont besoin de le voir rapidement.

Dans l’entente, la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) « s’engage par tous les moyens à poursuivre la promotion de l’accès adapté, à former les médecins pour qu’ils adhèrent à cette méthode de travail et à leur apporter tout le soutien nécessaire pour faciliter leur transition vers cette nouvelle pratique ». Tous les observateurs s’entendent pour dire qu’il s’agit d’un changement très important dans la façon de travailler des médecins. Certains risquent donc d’être réticents. Mais le ministre de la Santé est convaincu que les médecins de famille feront la transition que l’on attend d’eux. « On sait par expérience que s’ils ne font pas ça, ils ne pourront pas inscrire 85 % de la population et atteindre l’assiduité de 80 %. »

Le taux d’assiduité signifie qu’un patient doit voir son médecin dans 80 % des cas lorsqu’il est malade. Si le patient se rend à l’urgence pour un problème de santé non urgent, cela va avoir une incidence négative sur les statistiques du médecin ou de la clinique où il pratique.

Interdisciplinarité et AMP

 

Pour voir plus de monde plus souvent, le médecin devra faire des choix. Les rendez-vous annuels pour des patients qui sont en parfaite santé, jugés comme inutiles par la plupart des experts, prendront moins de place dans l’agenda du médecin de famille. Celui-ci devra également s’entourer d’autres professionnels — infirmières, psychologues, pharmaciens, travailleurs sociaux, ergothérapeutes et autres — pour l’aider dans ses tâches. « Le patient n’a pas besoin de voir le médecin en toutes circonstances », répète le ministre.

L’autre gros changement, c’est que les médecins n’auront plus l’obligation de faire un nombre d’heures minimal à l’hôpital, comme c’était la norme depuis plusieurs années. En effet, pour combler un manque d’effectifs dans les hôpitaux dans les années 1990, Québec avait instauré les activités médicales particulières (AMP). Au fil du temps, cette mesure a eu pour effet de drainer les médecins vers les hôpitaux, laissant à découvert la première ligne. Aujourd’hui, plaide la FMOQ, 40 % des activités des médecins de famille se déroulent à l’hôpital, contre 20 % pour les autres provinces canadiennes. L’entente prévoit doncl’« élimination progressive » des AMP pour encourager les médecins à aller pratiquer en CLSC, en cabinet, en GMF ou dans les nouvelles supercliniques.

Quotas et pénalités

 

Pour s’assurer d’arriver à des résultats, le ministre et la FMOQ ont convenu de cibles intermédiaires, qui seront suivies en temps réel, avec des rapports aux trois mois. En entrevue au Devoir, le ministre s’est engagé à rendre ces rapports publics. « Je vais rendre ça public avec le plus grand des plaisirs, c’est ça qui va mettre de la pression sur les membres, parce que s’ils ne bougent pas, on va le voir tout de suite. »

Le ministre a une autre carte dans sa poche. Les obligations liées aux quotas et aux équivalences, qui avaient été fortement décriées par les médecins et les oppositions dans le projet de loi 20, sont toujours dans l’entente, tout comme les pénalités financières. Mais c’est désormais le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, Dr Louis Godin, qui a hérité du bâton. « La FMOQ va utiliser les provisions à son entente [l’entente précédente sur la rémunération des médecins] pour mettre de la pression sur ses membres, confirme le ministre Barrette. Autrement dit, la FMOQ va dire : vous avez tel bonbon dans l’entente, on ne vous y donne pas accès [si vous n’arrivez pas à voir un certain nombre de patients]. Sauf que les pénalités [de la FMOQ], ce ne sont pas des coupes [dans leur salaire], ce sont des non-accès à des mesures. Mais ça revient au même. Moi, j’enlève, eux ne donnent pas. »

Est-ce que c’est une entente idéale et est-ce que tout est là-dedans ? Je ne pense pas. Mais j’ai l’impression que, compte tenu de la distance qui séparait les deux parties, c’est le meilleur compromis possible.