Opération tour de force

Été 2012. Du jour au lendemain, le Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de la Montagne, à Montréal, se retrouve avec 112 patients âgés, des cas complexes en perte d’autonomie. Ils viennent d’être admis dans une nouvelle ressource intermédiaire privée. À son ouverture, la ressource de la Montagne, dans Parc-Extension, a même fait l’objet de reportages dans les médias tant elle n’était pas prête à accueillir ses premiers pensionnaires.

Mais le manque de meubles, les activités sociales non encore organisées ou la cafétéria à roder, ce n’était que la pointe de l’iceberg. La plupart des patients étaient sans médecin de famille. Le tout avec des maladies chroniques, des troubles cognitifs, alouette. Leurs prescriptions ? Souvent périmées.

L’évaluation de leur condition aussi, découvre en plus Joëlle Lévesque, directrice des soins infirmiers au CSSS. « Le constat que j’ai dû faire dès l’automne, c’est que cette clientèle-là était un peu abandonnée ! »,raconte-t-elle.

C’est là qu’il a fallu passer à l’opération « tour de force ». Les médecins du CSSS sont tous déjà surchargés. Ils ne se bousculent pas pour prendre en charge 112 nouveaux cas complexes. Mais qui d’autre ? « Le CLSC est à distance de marche. On y avait des infirmières praticiennes spécialisées (IPS) qui peuvent donner des soins à domicile »,dit Mme Lévesque. Ça peut sembler simple. Or, ça ne s’était jamais vu, intégrer une IPS à une ressource intermédiaire (RI).

Le CSSS tente le tout pour le tout. Selon la loi, une RI, c’est un domicile. « Et l’IPS, c’est dans ses fonctions de traiter cette clientèle ! Nous avons trouvé un médecin prêt à conclure un partenariat avec elle. » Revoir les dossiers de tous les pensionnaires, prescrire des analyses, ajuster la médication avec le pharmacien, faire le point sur les nombreux diagnostics de cancer, de diabète, de démence…

Les premiers mois ont été intenses. « C’était une première, mais le MSSS trouvait que c’était une bonne idée. Nous sommes donc allés de l’avant ! », se félicite la directrice des soins infirmiers. « Nous avons accompli un vrai travail de détective », relate aussi Françoise McDonald, gestionnaire du programme de soutien à l’autonomie des personnes âgées au CSSS.

Aujourd’hui, une infirmière clinicienne du CSSS assure une permanence à la résidence, alors que l’IPS se fait un peu plus discrète. Elle peut toujours intervenir quand l’état d’un patient se détériore et ainsi éviter des transferts à l’urgence. Mais il y a encore des limites, parfois frustrantes. « L’IPS peut prescrire un antibiotique pour une infection urinaire, mais pas un antibiotique intraveineux pour une infection pulmonaire, détaille Mme Lévesque. Et on oublie les soins palliatifs qui impliquent des narcotiques. » Selon elle, on pourrait aussi éviter bien des transferts vers l’urgence si les préposés de nuit pouvaient se référer à une infirmière de garde, sur place ou sur appel, une fois le soleil couché.

« Entre l’arrivée des clients et maintenant, il y a eu une nette amélioration », juge Mme McDonald. L’intégration d’une IPS est une expérience « très concluante ». Elle pense que l’initiative pourrait inspirer d’autres RI et même se répandre au suivi des personnes âgées en perte d’autonomie qui résident toujours à leur domicile. « C’est un secteur délaissé par les médecins de famille. Je pense que bien d’autres initiatives peuvent se concrétiser s’il y a de la volonté ! »