Le rapport Clair un an plus tard - Un rendez-vous raté avec l'histoire?

Un an après le dépôt du rapport de la commission Clair sur l'étude des services de santé et des services sociaux, les problèmes du réseau de la santé demeurent entiers. Des réformes se font attendre, plusieurs parlent même d'un rendez-vous raté. Dans le premier d'une série de trois articles, Le Devoir fait aujourd'hui le bilan du sort réservé aux recommandations clés de la commission.

Un an après le dépôt du rapport Clair sur l'avenir du système de santé, rien n'a changé dans la vie des patients québécois. Les urgences débordent, médecins et infirmières manquent à l'appel, partout on s'évertue à faire plus avec moins. La routine, quoi! Alors qu'ailleurs au Canada des réformes s'organisent, la réponse du gouvernement au rapport Clair se révèle jusqu'ici timorée, désorganisée, imprécise. La commission Clair, un rendez-vous raté avec l'histoire?

Lors de son dévoilement, en janvier 2001, le rapport de la commission Clair avait entraîné un rare vent d'unanimité dans le réseau de la santé. Pour la première fois, ceux qui, plus tôt, se livraient d'éternelles batailles rangées, vantaient à l'unisson les propositions du comité mis sur pied par Pauline Marois pour trouver des solutions d'avenir aux problèmes chroniques du réseau de la santé québécois.

On parlait d'un consensus «unique» et riche, sur lequel devait tabler Québec pour cesser de reporter ad vitam aeternam les réformes attendues pour tirer le système de l'impasse.

Douze mois ont passé. Aujourd'hui, plusieurs déchantent. Une poignée des 36 recommandations clés du rapport ont connu des suites. Hormis le feu vert donné au démarrage de 20 groupes de médecine de famille (GMF), les timides ajouts faits aux fonds destinés aux jeunes en détresse, et la refonte des conseils d'administration des régies de la santé, la vision globale de ce que fera Québec du système de santé reste à dessiner. La réorganisation proposée de la première ligne demeure tout entière à réaliser.

«Il n'y a pas plus de trois ou quatre recommandations qui ont commencé à être appliquées. La bureaucratie est en train de tout tuer. S'agit-il d'un bon rapport au mauvais moment?», lance le président du Collège des médecins, le Dr Yves Lamontagne.

Quelques semaines après la sortie du rapport, Pauline Marois cédait en effet les rênes du ministère de la Santé à Rémy Trudel qui, depuis, connaît un parcours difficile. Un troisième ministre pourrait hériter du portefeuille de la santé à la faveur d'un remaniement ministériel attendu pour la fin janvier. «Ce n'est pas l'idéal pour faire des suivis. On dirait que le gouvernement est enrayé dans sa propre machine», affirme Gyslaine Desrosiers, présidente de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ), qui parle d'un «mauvais timing» pour le rapport.

Plusieurs craignent que le fabuleux momentum créé par la Commission soit en passe de s'évanouir. «Avec Clair, on a créé un capital d'optimisme et on a l'impression que le gouvernement est en train d'hypothéquer ce capital», croit André-Pierre Contandriopoulos, chercheur au Groupe de recherche interdisciplinaire en santé de l'Université de Montréal (GRIS).

Le rapport Clair a fait de l'intégration des services de santé de première ligne son idée maîtresse. Une idée qu'on voulait concrétiser en faisant notamment travailler de pair dans des groupes de médecine de famille les deux mondes parallèles que sont devenus les cliniques privées et les CLSC. La révision des modes de paiement, le repartage des actes, le travail en équipe, le changement des modes de financement: autant de conditions essentielles à ce virement de bord souhaité par tous.

Mais pour l'instant, on parle d'un rapport appliqué à la pièce. «Il n'y a pas de ligne directrice. C'est la vision globale qui manque. Il n'y a pas eu d'énoncé de politique du gouvernement. On ne sait pas où on s'en va et on dirait que tout peut se négocier», affirme Raynald Pineault, directeur du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé (GRIS) de l'Université de Montréal.

Pis, relance son collègue François Béland, co-directeur du Groupe de recherche Solidage sur les soins aux personnes âgées de l'Université de Montréal et de l'université McGill, «le gouvernement a appliqué certains des éléments les moins intéressants du rapport, comme la réforme des régies. Le ministère a cédé à sa maladie de la "structurite" et s'est empressé de changer des structures qui n'auront aucun impact sur les citoyens.»

Sur le terrain donc, très peu de choses ont changé. «Pour tout ce qui touche les services directs à la population, rien n'a avancé», tranche Le Dr Lamontagne.

Le ministre Trudel a annoncé tambour battant le démarrage de 20 groupes de médecine de famille, mais tout reste à l'état de projet. Les contrats entre cliniques et CLSC, la rémunération et la responsabilité des médecins à l'égard des patients qui s'inscriront à leurs cliniques: tout reste à négocier. «Il y a deux GMF créés à Montréal, mais cela ne couvrira que 2 % de la population, soit l'équivalent d'un petit village», affirme Louis Côté, responsable des relations avec la communauté à la Régie régionale de Montréal-Centre, en rappelant que les GMF ne seront pas la panacée aux maux du réseau de la santé. Avant son départ, Pauline Marois s'était engagée à étendre, d'ici cinq ans, les GMF à l'ensemble du Québec.

Du côté des CLSC, on se rend bien compte que les idées emballantes du rapport Clair sur la priorité à donner à la prévention, aux services à domicile et aux réseaux de soins intégrés, sont tombées dans les limbes. «Avec le GMF, on instaure un virage en santé physique, qu'on salue, mais on n'a rien fait dans le secteur psycho-social. On semble perdre de vue l'équilibre que prônait le rapport Clair», craint Andrée Gendron, présidente de l'Association des CLSC et des CHSLD.

Le rapport Clair parlait d'injecter 100 millions en cinq ans pour donner un coup de barre dans les services aux jeunes en CLSC. Dix millions ont été ajoutés cette année aux budgets des CLSC, qui seront portés à 15 millions en 2002, puis à 20 millions en 2003.
Dans le cas des personnes âgées, les réseaux de services intégrés pour les personnes vulnérables que la commission Clair identifiait comme une solution d'avenir, se font toujours attendre. À Montréal, le projet SIPA pour les personnes âgées en perte d'autonomie, vanté sur toutes les tribunes, est même en péril. Et Québec n'a toujours pas édicté sa politique de soins à domicile, attendue depuis des lustres. Trente millions ont toutefois été investis dans les soins aux personnes âgées.

«La question du vieillissement de la population reste entière puisque le gouvernement ne s'est pas commis sur l'idée de la caisse-vieillesse«, ajoute Gyslaine Desrosiers.

Du côté des hôpitaux, on estime que le gouvernement, en révisant le rôle des régies, n'a amorcé que les changements qui lui assurent un plus grand contrôle sur les dépenses.

«On voit émerger une seule priorité: l'équilibre budgétaire à tout prix. On n'arrive pas à livrer une vision sur les services de santé de demain. Personne ne porte ce rapport», estime Daniel Adam, président de l'Association des hôpitaux du Québec.

Raynald Dutil, président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec, craint que le ralentissement économique n'étouffe le peu d'enthousiasme dont aurait pu faire preuve le gouvernement.

Mais le grand oublié du rapport Clair est sans conteste le chapitre sur les ressources humaines, qui prônait des gestes rapides pour redonner la confiance aux employés désabusés du réseau. «Il y a pourtant là une urgence», affirme Hélène Dorais, présidente du Conseil de la santé et du bien-être.

Une année, c'est bien peu pour instaurer des changements de fonds dans un système aussi complexe que celui du réseau de la santé, pense le professeur Paul Lamarche, de l'Université de Montréal. «Le vrai test sera l'année qui vient. Le gouvernement avait mis trois ou quatre ans pour mettre en place les changements proposés dans le cas des rapports Castonguay-Neveu et Rochon.»

Or, pour André-Pierre Contandriopoulos, du GRIS, la conjoncture politique, à l'approche des élections, joue plutôt en faveur de l'immobilisme. «L'agenda politique ne peut commencer un chantier au moment où le gouvernement doit compter sur l'appui de groupes organisés, conclut-il. Au Québec, un travailleur sur dix oeuvre dans le secteur de la santé et serait affecté par des réformes majeures!»

Le sort réservé à 10 recommandations clés

1. Remettre la prévention au coeur du système de santé. Québec n'a pas adopté de nouvelle loi sur la santé et le bien-être pour fixer les objectifs à atteindre. Hormis des budgets accrus pour la prévention du suicide, pas de hausse majeure des sommes destinées à la prévention et à la promotion de la santé.

2. Placer les cliniques privées et les CLSC au coeur du réseau de première ligne. Pas de contrat entre les CLSC et les cliniques privées. Le mandat social des CLSC reste à préciser et les services de base des CLSC sont inégaux à travers le Québec.

3. Une première ligne médicale orchestrée autour de groupes de médecine de famille. Vingt groupes de médecins ont été choisis par le ministre de la Santé. Aucun n'est opérationnel. Aucun contrat ne lie les CLSC et les cliniques privées. La rémunération des médecins reste à négocier. Québec a créé un comité de soutien à l'implantation et accordé 750 000 $ pour favoriser la mise en place des GMF.

4. Les CLSC doivent améliorer l'offre de services aux jeunes et aux familles d'ici cinq ans. La Commission proposait d'injecter 100 millions en cinq ans dans les services de base à l'enfance. Québec a haussé de 61 à 81 millions d'ici 2003 les budgets destinés à ces programmes. La révision de la loi sur la protection de la jeunesse est restée lettre morte.

5. Créer des réseaux de services intégrés pour les personnes âgées, les malades chroniques et les personnes affectées de troubles mentaux. Aucun projet de développement de services n'est en marche. Le projet SIPA est même en péril à Montréal. Aucune hausse de budget pour les services à domicile et en CHSLD. Des expériences locales sont amorcées pour des réseaux de services aux malades pulmonaires chroniques.

6. Affilier des cliniques médicales spécialisées aux hôpitaux et réorganiser les urgences. L'idée de cliniques affiliées et de corridors de services est restée en plan. Les urgences se débrouillent avec les mêmes budgets. Le rôle des hôpitaux universitaires reste flou. Un comité a toutefois été chargé de revoir la mission des centres hospitaliers universitaires.

7. Des mesures pour mieux répartir les médecins. Québec a amorcé un exercice de planification des médecins spécialistes et a augmenté les admissions dans les facultés de médecine.

8. Doter le réseau de systèmes d'information clinique et de gestion efficace. Le dossier clinique informatisé n'a toujours pas vu le jour. Aucun budget n'a été voté pour l'informatisation des établissements. Le ministre promet toutefois l'arrivée de la carte santé pour 2003.

9. Raviver la fierté dans le réseau de la santé. Aucun projet de revalorisation du personnel ni aucun incitatif à l'efficience. Des études sur la planification de la main-d'oeuvre ont été amorcées. Un comité étudie les pratiques professionnelles pour favoriser l'interdisciplinarité, notamment entre médecins et infirmières. Québec semble avoir renoncé à la décentralisation de l'organisation du travail. La décentralisation prônée par Clair a été mise de côté par la loi 28, qui a renforcé la mainmise du ministère sur les régies régionales.

10. Le financement et la caisse-vieillesse. Le projet de caisse-vieillesse fait toujours l'objet d'un examen par un comité présidé par le même Michel Clair. L'idée d'un comité d'experts pour réviser le panier des service assurés n'a pas été relancée, pas plus que celle des contrats de performance entre hôpitaux et régies ou celle d'une société d'État indépendante pour gérer la santé.
 

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