Le secteur privé au Québec - La bureaucratie privée est beaucoup plus lourde et plus coûteuse que celle du réseau public

Émilie Corriveau Collaboration spéciale
En 2005, on comptait au Québec une cinquantaine de médecins non participants ou désengagés; aujourd’hui, d’après la RAMQ, ils sont plus de 270 à être passés au privé.
Photo: - Le Devoir En 2005, on comptait au Québec une cinquantaine de médecins non participants ou désengagés; aujourd’hui, d’après la RAMQ, ils sont plus de 270 à être passés au privé.

Ce texte fait partie du cahier spécial Santé, septembre 2012

En 1970, le Québec s’est doté d’un système de santé public en adoptant la Loi sur l’assurance maladie. Depuis, le système de santé québécois s’est considérablement transformé, la dernière décennie ayant notamment été marquée par l’émergence d’initiatives privées. Aujourd’hui, quelle est la place réellement occupée par le secteur privé en santé ? État des lieux.

Déterminer la place qu’occupe le secteur privé en santé au Québec n’est pas une menue tâche. Comme celui-ci se développe en marge de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) et qu’aucune organisation ne surveille son évolution globale, il est difficile de colliger les données permettant d’effectuer une analyse claire.


« Les contrats signés entre le secteur public et le secteur privé sont confidentiels. On n’a pas accès non plus aux dossiers des cliniques privées, on ne connaît pas le nombre de leurs patients, ni combien ces cliniques facturent, etc. On pourrait toujours demander des subventions pour faire des recherches là-dessus, mais on nous demanderait la collaboration des établissements pour obtenir les données. Ce serait très compliqué », souligne M. François Béland, professeur titulaire au Département d’administration de la santé de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal.


De 50 à 270 désengagements


Ce qu’on sait, toutefois, c’est que, depuis l’adoption de la loi 33 en décembre 2006, qui a institué le nouvel encadrement juridique des cliniques privées de la province et qui a permis aux Québécois de se munir d’une assurance privée pour certains types de chirurgie, le nombre de médecins non participants ou désengagés est en hausse.


Ces médecins exercent leur profession en dehors des cadres du régime. Dans le cas des désengagés, ils acceptent d’être rémunérés suivant les ententes, mais ils facturent leurs services à leurs patients. Ceux-ci doivent réclamer un remboursement auprès de la RAMQ. Quant aux non-participants, ils exigent que leurs honoraires soient acquittés par leurs patients, honoraires qui ne sont soumis à aucun barème spécifique.


Alors que, en 2005, on comptait au Québec une cinquantaine de médecins non participants ou désengagés, aujourd’hui, d’après la RAMQ, ils sont plus de 270 à être passés au secteur privé.


« C’est certain que, sur l’ensemble des médecins québécois, on ne parle pas d’un exode, mais ça dénote certainement une ouverture au secteur privé », mentionne Mme Amélie Quesnel-Vallée, professeure adjointe au Département de sociologie et au Département d’épidémiologie, biostatistique et santé au travail de l’Université McGill.


Réglementation


Alors que plusieurs gouvernements provinciaux canadiens ont adopté des mesures de réglementation relativement limitatives pour le secteur privé, le Québec s’est doté d’un cadre peu contraignant.


« Par exemple, dans certaines provinces, un médecin non participant ne peut pas facturer plus que le prix fixé par l’organisme réglementaire. C’est le cas au Manitoba, en Nouvelle-Écosse et en Ontario. Ça limite la pratique privée, car il n’y a pas d’incitation lucrative. Il y a aussi quatre provinces qui prohibent le fait de facturer directement les services aux patients. D’autres n’offrent aucun remboursement public pour des frais encourus auprès de médecins non participants, alors que certaines rendent l’assurance privée explicitement illégale dans la loi », précise Mme Quesnel-Vallée.


Au Québec, on restreint la contribution du secteur privé en limitant à des interventions bien précises le recours à des assurances privées. Ces interventions sont inscrites dans la loi, mais elles peuvent toutefois être modifiées par décret. La loi identifie également une cinquantaine de traitements et de chirurgies pouvant être administrés dans des Centres médicaux spécialisés (CMS), lesquels sont des blocs opératoires privés où les médecins qui y pratiquent doivent être exclusivement participants ou exclusivement non participants.


De plus, le principe d’étanchéité adopté au Québec fait en sorte qu’un médecin ne peut exercer à la fois dans les deux systèmes. Toutefois, un médecin participant peut se désengager ou devenir non participant de façon temporaire, pour ensuite se réengager auprès du système public.


Amélioration du système de santé


Mais qu’en est-il de l’apport du secteur privé au système de santé québécois ? Et quel en est l’effet sur les listes d’attente ?


« Il y a eu certaines améliorations du système. On n’envoie plus personne en autobus aux États-Unis pour se faire traiter. Mais ça ne veut pas dire que tout roule comme sur des roulettes, loin de là. On a encore beaucoup de problèmes au niveau des premières lignes », note M. Béland.


« On ne peut pas attribuer cette amélioration uniquement à la multiplication des cliniques privées, ajoute Mme Quesnel-Vallée, puisque la loi 33 contient d’autres mesures qui elles aussi ont pour objectif de désengorger le système. Par exemple, les hôpitaux doivent maintenant respecter certains délais d’attente. »


De plus, comme le signale M. Béland, des investissements majeurs ont été consentis en santé au cours des années 2000, à peu près à la même période où la contribution du secteur privé s’est développée au Québec.


« Il faut savoir qu’une proportion importante de l’accroissement des dépenses de santé dans la province au cours des années 2000 est due à la récente augmentation des transferts fédéraux. C’est certain que ç’a eu un impact sur l’amélioration du système », souligne M. Béland.

 

Une bureaucratie onéreuse


Quant à l’efficience réelle du secteur privé, elle est difficilement mesurable. Toutefois, certaines études tendent à démontrer qu’elle ne serait pas supérieure à celle du secteur public, bien au contraire.


« On a le réflexe de penser que la bureaucratie publique est beaucoup plus lourde et plus coûteuse, mais, dans les faits, il y a beaucoup plus de bureaucratie dans le secteur privé que dans le secteur public. En pourcentage, les frais d’administration dans le réseau public se situent entre 3 et 10 %, et ça, c’est une donnée qui est comparable dans pratiquement tous les pays de l’Organisation de coopération et développement économiques. Au secteur privé, on parle plutôt de 15 à 30 % », précise M. Jean-François Landry, chercheur à l’Institut de recherche et d’informations socioéconomiques (IRIS).


Les coûts d’exploitation d’une clinique privée étant élevés, on a vu apparaître au Québec différents stratagèmes permettant de transférer ceux-ci aux utilisateurs. « Ce qu’on voit se développer, ce sont des médecins qui facturent des coûts de boutique pour des services complémentaires, affirme Mme Quesnel-Vallée. Aux États-Unis, on appelle ça le Boutique Care. Pour les patients, ça représente des coûts assez importants qui ne sont carrément pas assurés, ni par le secteur privé, ni par le secteur public. Ce sont donc généralement des gens plus fortunés qui optent pour ce genre de services. »


Si le recours au secteur privé est certes loin d’être aussi important au Québec qu’aux États-Unis, la progression de l’offre au cours des dernières années démontre qu’il y a tout de même lieu d’être vigilant.


« Nous avons toujours perçu notre système comme un système public duquel le secteur privé se trouvait en marge, conclut Mme Quesnel-Vallée. C’était peut-être vrai à l’époque, mais c’est certainement de moins en moins vrai. Si on choisit de continuer avec un système mixte, il va falloir qu’on se questionne réellement sur ce qu’on souhaite comme société… Parce que, même si le secteur privé occupe encore une place restreinte au sein du système, sa progression est certaine. »


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