Relecture de 22 500 mammographies: les conclusions

L’enquêtrice du Collège des médecins Louise Charbonneau a notamment dévoilé que 109 cancers n’ont pas été diagnostiqués en raison d’une erreur de lecture d’une mammographie.<br />
Photo: Jacques Nadeau - Le Devoir L’enquêtrice du Collège des médecins Louise Charbonneau a notamment dévoilé que 109 cancers n’ont pas été diagnostiqués en raison d’une erreur de lecture d’une mammographie.

Elles étaient plus de 22 500, anxieuses, à attendre qu'on leur confirme si leur mammographie avait été bien interprétée. Pour 109 d'entre elles, la nouvelle redoutée est tombée: une erreur de lecture a passé sous silence un cancer du sein. La quasi-majorité d'entre elles, soit 96, ont été victimes des erreurs d'un seul et même médecin, qui s'est retiré depuis.

Au terme d'une vaste enquête, le Collège des médecins du Québec a dévoilé hier un rapport qui souligne également les améliorations que Québec devra apporter à l'assurance qualité des tests diagnostics pour éviter qu'une situation pareille se reproduise.

«Toutes les patientes ont été prises en charge et traitées», a assuré le président du Collège des médecins, le Dr Charles Bernard, en conférence de presse hier. Aucune n'aurait perdu la vie.

Le Dr Raymond Bergeron a pris sa retraite en octobre 2010. Comme il ne pratique plus, le Collège estime qu'il ne peut rien faire de plus pour sévir à son endroit. Le médecin fautif, Raymond Bergeron, pratiquait aux cliniques de radiologie Fabreville, Jean-Talon-Bélanger et Domus medica. Des trois cliniques en cause, deux ont changé de propriété et une a fermé depuis.

L'enquête avait été élargie en août dernier à d'autres médecins oeuvrant dans ces cliniques. Il s'avère que 13 cancers leur ont échappé, sur près de 5000 dossiers. Ils ne seront pas inquiétés, car aucun n'a une pratique «déviante», selon le Collège. Les mammographies étant sujettes à interprétation, il est normal qu'une relecture attentive révèle environ 1 erreur par 1000 patientes.

«Les radiologistes québécois sont compétents», assure le secrétaire du Collège, le Dr Yves Robert.

Amélioration à apporter


«On ne pourra jamais avoir 100 % de fidélité», avertit le Dr Robert. Mais il croit tout de même «qu'on peut faire un tour de roue additionnel pour l'assurance qualité». Il souhaite réduire considérablement les délais qui peuvent s'écouler avant qu'un médecin ait une rétroaction sur son travail. Parmi les 25 recommandations présentées dans ce rapport, c'est celle qu'il estime prioritaire.

Le Collège des médecins souhaite aussi que la numérisation complète des examens radiologiques devienne une réalité dans la prochaine année.

L'Association des radiologistes du Québec a bien accueilli ces recommandations et les croit réalisables. «Nous n'avons pas attendu le rapport pour agir», précise son président, le Dr Frédéric Desjardins. Entre autres, les cliniques de radiologie doivent dorénavant obtenir un agrément. Le Dr Desjardins croit également qu'il faut briser l'isolement professionnel, qui met les médecins, particulièrement les plus âgés, à risque.

Le ministre de la Santé, Yves Bolduc, croit aussi qu'«il faut mettre en place les mécanismes [pour qu'il y ait le moins d'erreurs possible], a-t-il dit à la période de questions hier. Et naturellement, ce qu'on vise, c'est d'avoir un programme qui est encore amélioré. Malgré le fait, il faut le reconnaître, qu'on a un des meilleurs programmes de dépistage du cancer au monde.»
3 commentaires
  • Rodrigue Tremblay - Inscrit 28 mars 2012 07 h 43

    Et les 13 autres?

    Pourquoi cache-t-on le nom des autres médecins qui ont aussi gaffé?

  • André Doré - Inscrit 28 mars 2012 08 h 55

    Besoin d'une surveillance accrue...

    Des médecins "dépassés", il y en a sûrement d'autres... Le Collège des médecins devrait être plus pro-actif pour surveiller les pratiques de certains de ses membres. Je pense à ceux qui ont des pratiques "solo" comme "dans l'bon vieux temps". À ceux qui ont une relative autonomie comme responsable de la clientèle d'un CHSLD, par exemple. Dans ce cas particulier, la mort de leurs patients est moins suspecte s'ils commettent des erreurs...

  • ranger - Abonné 29 mars 2012 11 h 58

    mammographies?

    Les journalistes semblent oublier toutes les femmes chez qui un cancer inexistant a été détecté après une lecture, femmes qui ont été opérées. A posteriori, est-ce que le chirurgien a osé aviser madame qu'en fait, elle n'avait rien? Pour avoir travaillé près de 40 ans avec des psychiatres, le nombre de faux diagnostics est innombrable (pourquoi la même erreur ne se produirait pas en cancérologie?) et l'on se demandera ensuite quel impact ces ratés peuvent coûter à la société, quand on sait que 46% du budget de la province est grugé par la santé...