Dans 27 pays de l'OCDE - Santé: la première ligne fait la différence

Les listes d'attente interminables nous le rappellent: le Canada investit beaucoup dans son système de santé... pour une performance somme toute moyenne. Et ce n'est pas un autre débat entre le privé et le public en santé qui va améliorer le portrait, mais bien une réflexion profonde sur l'organisation des soins, trop peu axés sur la première ligne, conclut Éric Tchouaket, qui a passé cinq ans à établir une comparaison entre les systèmes de santé de 27 pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

«Que ce soit public, privé ou mixte, ça n'influence pas la performance», résume le chercheur, qui a mené ces travaux dans le cadre d'un doctorat en santé publique à l'Université de Montréal. «Toutes les évidences portent à croire que c'est l'organisation des soins qui entraîne l'efficience d'un système», poursuit celui qui a déposé une thèse sur l'influence du financement sur la performance des systèmes de soins.

Après un an à colliger des données de sources diverses et quelques autres à les analyser, il a classé les pays dans quatre catégories selon la performance de leur système de santé. Le ministre de la Santé, Yves Bolduc, qui a souvent jeté à la face des critiques que le Québec jouissait «de l'un des meilleurs systèmes de santé au monde», pourrait, à la lumière des résultats, nous placer sans mentir dans la moyenne des pays industrialisés. «Le Canada se situe dans le ventre mou des pays développés» aux côtés de la Belgique et de l'Islande, dit en riant M. Tchouaket. En clair, «ça coûte cher pour ce que ça donne». Et en ce sens, on fait moins bien que la France et les pays scandinaves, mais mieux que l'Allemagne ou l'Italie.

«Les résultats ne sont pas mauvais», ajoute M. Tchouaket à la défense de notre système de santé.

Choisir la première ligne

À un jeune étudiant en médecine qui songeait à se diriger vers une spécialité, Éric Tchouaket, un brin provocateur, a lancé que s'il voulait vraiment aider le système de santé, c'est la médecine de famille qu'il lui fallait choisir. Et son interlocuteur de lui répondre: «Je suis au courant, mais ça ne rapporte pas d'argent.» «Voilà, déplore l'expert en économie de la santé, le débat était clos!»

Cette anecdote résume bien les problèmes qui, selon son analyse, minent la performance du réseau.

«On voit la pénurie d'infirmières et de médecins de famille», dit-il: il faut pourtant privilégier les ressources humaines, surtout en première ligne. Alors que la France compte de plus en plus de sages-femmes, par exemple — et performe bien, merci — au Québec, c'est monnaie courante pour une femme dont la grossesse se déroule normalement d'être suivie par un gynécologue. Un exemple parmi d'autres. «On ne met pas beaucoup dans les ressources matérielles non plus», ajoute M. Tchouaket, c'est-à-dire dans le nombre de lits au sein des hôpitaux, des centres de soins de longue durée ou des institutions en santé mentale, entre autres. Où va l'argent? «Les technologies de pointe, la spécialisation»...

Il remarque aussi que la rémunération à l'acte semble nuire à la performance, quitte à déplaire en osant attaquer le mode de rémunération des médecins. «Quel que soit le contexte organisationnel, elle amène une performance moins élevée, remarque-t-il. Le paiement à l'acte a quand même des effets bénéfiques sur la qualité des soins, mais pour l'efficience... On peut voir par exemple des médecins faire revenir des patients pour être payés davantage.» Il ajoute que, dans les pays scandinaves (les champions de la performance), les médecins en établissement sont salariés: «De bons salaires, et l'État contrôle mieux les dépenses.»

«Mais ce serait difficile pour un candidat, dans le contexte électoral actuel, d'annoncer qu'il va abolir le paiement à l'acte des médecins!», estime le Camerounais d'origine établi au Canada depuis six ans.

À l'image des pays performants, «on a intérêt à miser sur la première ligne, les soins à domicile, les ressources humaines. Il faut penser à des incitatifs pour amener les gens à pratiquer dans la première ligne», croit celui qui effectue maintenant un stage postdoctoral au Centre de recherche de l'Hôpital Charles-LeMoyne et à la Direction de la santé publique de la Montérégie.

Des pistes d'amélioration

La France et les pays scandinaves apparaissent comme les plus performants. Pourtant, leurs systèmes de santé sont assez différents. Leur trait commun dont on devrait peut-être s'inspirer, c'est leur propension à privilégier la première ligne, les soins de proximité.

La France dépense beaucoup, laisse une place au privé, mais en a pour son argent. Les pays scandinaves, eux, délient moins facilement les cordons de leurs bourses, mais investissent l'argent surtout en première ligne. Deux recettes gagnantes.

«La France a un système de financement un peu bizarre, un partenariat public-privé fort, mais régulé par l'État. Il y a beaucoup d'assureurs privés. Les dépenses sont à peu près les mêmes qu'au Canada, mais ils ont une meilleure performance pour leur argent», résume Éric Tchouaket. La Suède, La Norvège et la Finlande, pour leur part, ont privilégié des systèmes presque 100 % publics, mais où toute l'organisation tourne autour de la première ligne.

Les pays en queue de peloton ont privilégié un système plus individualiste, où les assureurs privés jouissent d'une forte présence. États-Unis, Suisse, Allemagne: «le système répond bien pour ceux qui ont un certain revenu», selon M. Tchouaket. Mais plus encore que la présence du privé, c'est l'organisation des soins qui rogne sur leur performance: technologie de pointe et soins ultraspécialisés l'emportent sur la première ligne. Tout cela pour une facture beaucoup plus élevée qu'ailleurs et un système malgré tout moins performant.

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Le Canada, un pays prometteur

On peut regrouper 27 pays de l'OCDE selon la performance de leurs systèmes de santé.

Performance limitée
Allemagne, Autriche, États-Unis, Grèce, Hongrie, Irlande, Luxembourg, Nouvelle-Zélande, République tchèque, Suisse

Performance intermédiaire
Pays fragiles: Corée du Sud, Espagne, Italie, Royaume-Uni
Pays prometteurs: Belgique, Canada, Danemark, Islande, Pays-Bas, Portugal, Slovaquie

Performance satisfaisante
Australie, Finlande, France, Japon, Norvège, Suède