Cancer de la prostate: dépister ou ne pas dépister?

C’est la première année que le Dr Armen Aprikian, urologue en chef au CUSM, participe au mouvement Movember. En date d’hier, il avait déjà amassé plus de 3400 $ grâce à sa moustache.
Photo: Pedro Ruiz - Le Devoir C’est la première année que le Dr Armen Aprikian, urologue en chef au CUSM, participe au mouvement Movember. En date d’hier, il avait déjà amassé plus de 3400 $ grâce à sa moustache.

Fin octobre, la recommandation tombe avec grand fracas: se soumettre au dépistage du cancer de la prostate fait plus de mal que de bien et ne sauve pas de vies. Ou si peu, conclut la US Preventive Services Task Force, un comité indépendant d'experts chargé de conseiller le gouvernement américain. Elle recommande carrément de retirer ce dépistage des tests de routine chez les hommes en bonne santé.

La controverse a tapissé les pages des médias américains comme le New York Times. Depuis, les urologues montréalais Armen Aprikian et Yosh Taguchi reçoivent des hommes inquiets et confus dans leurs bureaux. Les deux experts dénoncent cette recommandation, peu adaptée au contexte québécois. Un important pas en arrière qui pourrait carrément s'avérer meurtrier, estiment-ils.

Histoire d'une controverse

En plein Movember, ce mouvement de sensibilisation au message publicitaire accrocheur en forme de moustache, le message préventif est omniprésent. Alors, pourquoi, tout à coup, remettre en question ce test largement répandu? Il s'agit d'une analyse du taux sanguin de PSA, abréviation de prostate-spécific-antigen. Quand cet antigène atteint une certaine valeur ou augmente abruptement, on peut soupçonner un cas de cancer de la prostate, qui doit ensuite être confirmé par d'autres tests.

Mars 2009. Le réputé New England Journal of Medecine publie deux études sur des dizaines de milliers d'hommes. L'une américaine, l'autre, européenne. Des résultats contradictoires. Alors que l'étude américaine conclut qu'autant d'hommes meurent du cancer de la prostate, dépistage ou non, l'étude européenne voit un bénéfice de 20 % chez les 55 à 69 ans.

Puis, le 7 octobre dernier, le journal scientifique Annals of Internal Medecine publie en ligne l'étude qui appuie la position de la US Preventive Services Task Force en défaveur du dépistage. Aucune nouvelle donnée: elle recense les plus grandes enquêtes menées sur le sujet, dont les études américaine et européenne de 2009, en plus de quelques autres, pour en tirer une analyse globale.

Elle demande: est-ce que moins d'hommes meurent grâce à cette petite prise de sang? Et répond: non. La US Preventive Services Task Force formule une recommandation à l'avenant.

Des milliers d'hommes auraient en effet subi des traitements agressifs en pure perte, vivant avec des effets secondaires tels que l'impuissance et l'incontinence, pour des cancers peu agressifs qui ne les auraient, peut-être, jamais tués.

Pas exactement, répondent les Drs Aprikian et Taguchi, qui dénoncent ces conclusions anti-dépistage. Le premier travaille à l'Hôpital général de Montréal, l'autre à l'hôpital Royal-Victoria.

«Ils sont allés trop loin. On va se retrouver avec des patients qui se présentent avec des cancers à un stade avancé», craint le Dr Aprikian. Selon lui, le contexte américain particulier pourrait avoir mené à ces étonnantes conclusions. «Aux États-Unis, c'est facile, on traite tout le monde. Les médecins ont peur des poursuites et la population est plus cancérophobe. Au Canada, on dit, si un cancer est peu agressif, on peut le surveiller. C'est la surveillance active. Si on voit que ça évolue, on agit.» D'ailleurs, la fiabilité de l'étude américaine soulève de nombreuses questions puisque la moitié des hommes du groupe témoin qui devait s'abstenir de subir un dépistage... a trouvé le moyen d'être dépistée quand même. Sans compter que, dans un système de santé privé à la recherche de profits, traiter un cancer, même peu préoccupant, reste plus payant que de le surveiller.

Le Dr Taguchi pratique depuis les années 1960. Il a vu l'arrivée du test PSA. Et ne reviendrait jamais en arrière.

La question n'est pas: dépister ou ne pas dépister, mais plutôt: quand traiter. Car, oui, une grande proportion de cancers de la prostate évoluent lentement sans devenir mortels. Entre les cas très clairs de cancers agressifs qui doivent être traités immédiatement et ceux, bénins, qui nécessitent un suivi, il est difficile de trancher pour tous les cancers qui tombent dans la zone grise entre ces deux extrêmes. «Il faudra aller chercher dans les gènes, dans les marqueurs moléculaires, pour dire: ce cancer-là sera agressif et pas celui-là», dit le Dr Aprikian.

Grâce à un don d'un million de dollars de la famille Rémillard, une nouvelle chaire nommée en l'honneur du Dr Taguchi, dont l'expertise est reconnue à travers le monde, explorera justement ces délicates questions. Celui qui reçoit toujours des patients à 78 ans a soulevé l'intérêt de l'homme d'affaires Lucien Rémillard avec un de ses projets de recherche qui explore la possibilité de traiter les tumeurs grâce à un courant électrique. L'Université McGill doit maintenant recruter un chercheur de la relève pour éclairer le débat.

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