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Les grands débats - Patients, les Québécois

Selon la directrice adjointe des affaires cliniques au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Esther Leclerc, le Québec n’a pas besoin d’urgences plus grandes, mais de services plus accessibles en amont et en aval.<br />
Photo: Agence Reuters Selon la directrice adjointe des affaires cliniques au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), Esther Leclerc, le Québec n’a pas besoin d’urgences plus grandes, mais de services plus accessibles en amont et en aval.

Quand l'urgence éternue, c'est que tout le réseau de la santé va mal, dit-on. Ces poussées de fièvre apparaissent comme un mal chronique dans un Québec soumis à une increvable surenchère de manchettes alarmistes, en dépit des thérapies avancées jusqu'ici. Est-ce parce que c'est incurable, docteur?

Une prédiction en commençant. L'année ne se terminera pas sans que les médecins d'urgence remontent au front. L'an dernier, ceux-ci avaient vertement dénoncé l'encombrement chronique qui les empêchait d'accomplir leur mission première aux urgences, soit stabiliser les patients. «Le constat tient toujours aujourd'hui», confie le Dr Bernard Mathieu, président de l'Association des médecins d'urgence du Québec (AMUQ), qui refuse de baisser les bras pour autant.

Oubliez la fatalité, les crises aux urgences font partie intégrante de l'ADN de notre réseau, explique André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire au Département d'administration de la santé de l'Université de Montréal. «C'est vrai ici, mais aussi à peu près partout ailleurs; dès que des dysfonctionnements surgissent, c'est à l'urgence qu'on les voit apparaître, c'est un phénomène qui est en quelque sorte associé à un système de soins universel.»

Cela n'empêche pas certains pays de s'en tirer mieux que d'autres, poursuit M. Contandriopoulos. «Si la première ligne assume ses responsabilités aussi loin qu'elle est capable de les assumer et que le recours à l'hôpital ne se fait que lorsque c'est indispensable, la friction est beaucoup moins forte. C'est vrai en Suède, en Norvège, au Danemark. En fait, c'est vrai dans à peu près tous les systèmes où il y a une première ligne responsable et structurée.»

Le mot clé, ici, c'est «responsable», insiste le professeur. Une première ligne responsable est accessible, certes, mais elle est d'abord au service de ses patients. «Il y a toute une philosophie de recours à la médecine — prévention, suivi, prise en charge — qui peut être véhiculée par une première ligne responsable et qui n'est généralement pas "véhiculable" dans une première ligne financée à l'acte comme la nôtre.»

Cette réalité, les Québécois l'éprouvent tous les jours, alors que deux millions d'entre eux sont sans médecin de famille. Ces patients orphelins, combinés à une explosion du sans-rendez-vous et des maladies chroniques, favorisent une mauvaise utilisation des ressources. «On vient encore à l'urgence par défaut», confirme la directrice adjointe des affaires cliniques au Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM), Esther Leclerc.

Selon elle, le Québec n'a pas besoin d'urgences plus grandes, mais de services plus accessibles en amont et en aval. Au CHUM, beaucoup de travail de concertation avec les ressources externes a été abattu. Mais ces nouvelles portes sont encore mal connues de la population, note Mme Leclerc. «On a pourtant là un principe fondamental, soit le bon patient à la bonne place, qui devrait être cher à tous les cliniciens. Parce qu'il faut le dire. Lorsqu'on ne reçoit pas la population à la bonne place, on la dessert.»

Le principe du bon patient au bon endroit n'est pas utopique, croit le Dr Mathieu. En la matière, ce dernier plaide en faveur d'une plus grande responsabilisation des acteurs du réseau. «On perd un temps fou à gérer des patients qui ne sont pas à la bonne place et à faire pression sur les acteurs du réseau pour qu'ils prennent leurs responsabilités. Il n'est pas normal qu'un chef d'urgence doive discuter de réadaptation ou du suivi des personnes âgées.»

Comme il n'est pas normal que le Québec persiste à se fixer des normes qui sont vues comme des aberrations ailleurs, se désole le président de l'AMUQ. L'Ontario, par exemple, vise des séjours de moins de huit heures sur civière à l'urgence.

En Angleterre, dans l'Ouest canadien et aux États-Unis, on vise la moitié moins. Ici, l'objectif est plutôt de les ramener à 12 heures, alors que nous en sommes encore à un peu plus de 17 selon les plus récentes données du ministère. Pis, «on tolère encore ici que des gens passent trois jours dans un corridor, ce qui n'est toléré nulle part ailleurs en Amérique du Nord!»

Rien de neuf sous les néons

En réalité, les Québécois ont toujours eu un rapport difficile avec leurs urgences. Avant l'assurance hospitalisation introduite en 1961, c'était un privilège réservé aux mieux nantis. Aussitôt le régime d'assurance maladie mis en place, en 1970, les urgences sont apparues comme le point focal de notre réseau universel naissant. Les remarques formulées cette année-là sont d'ailleurs prophétiques. À l'époque, on s'inquiétait de voir poindre une «augmentation rapide du volume de soins» à l'urgence, accompagnée «de longues attentes pour les patients».

Quatre ans plus tard, confronté à une frustration grandissante, Québec met sur pied un premier comité des urgences dont les recommandations resteront lettre morte. En 1977, la situation à Montréal est déjà si infernale que l'on crée une centrale de coordination des urgences. Et pour cause, entre 1966 et 1974, la demande de soins dans les urgences a bondi de 80,9 %!

Nouvelle décennie, même combat. Les urgences font les manchettes, les rapports dévastateurs se succèdent. La ministre Thérèse Lavoie-Roux intervient par décret en 1986. Son plan de désengorgement des urgences cible quatre indicateurs: l'encombrement, les séjours excessifs, le taux d'occupation des civières et le séjour moyen. La commission Rochon, en 1988, renvoie Québec à ses devoirs. Insatisfaction grandissante, dysfonctions généralisées, manque de ressources: les urgences échouent encore à accomplir leur mission de filet de sécurité.

Les années 1990 n'apportent pas les solutions escomptées. À l'hiver 1999, la crise atteint un paroxysme. La ministre Pauline Marois réclame un plan d'action pour «mettre en place des solutions définitives». Le rapport signé par le Dr Alain Vadeboncoeur décrit des urgences fourre-tout, encombrées, dont «la plupart ne peuvent prétendre à un autre rôle que celui d'un paratonnerre exprimant ses propres dysfonctions ainsi que celles de l'hôpital et du réseau».

Le traitement recommandé? Une mission réaffirmée, des plans de débordement, un accès plus aisé aux lits de courte durée, entre autres. En 2001, la Commission Clair s'inquiète de voir que l'urgence est toujours, «en pratique, presque la seule porte d'entrée dans le système de soins et souvent le dernier recours». L'accent est mis sur l'organisation d'un réseau de services de première ligne et la mise en place de réseaux intégrés pour les personnes âgées et les malades chroniques. Des idées reprises en 2008 dans le rapport Castonguay.

«Ce qui est fascinant quand on fait une revue de presse, ce sont les écarts entre le discours et les réalisations, commente André-Pierre Contandriopoulos. On connaît la maladie depuis longtemps, le traitement aussi, mais on est incapable de l'appliquer. En même temps, on a besoin de ce discours-là pour rassurer les patients, mais dès qu'on essaie de le mettre en place, on voit bien que cela vient réanimer des conflits et des démons qui sont politiquement suicidaires.»

Tous ceux qui s'y sont frottés en ont d'ailleurs payé le prix fort, rappelle l'universitaire. À raison, mais pas seulement. «Quand on regarde l'analyse produite par Walter Spitzer en 1985, on voit bien que 90 % de ses remarques et propositions tiennent toujours. Comme quoi ce ne sont pas les compressions de Mme Marois ni les réformes de M. Couillard qui ont plombé les urgences.»

Gérer des compressions

En toute justice, les réformes et les réorganisations engagées au fil des ans n'ont pas toutes été vaines, précise Esther Leclerc. «Ce sont des travaux au long cours qui prennent du temps», confirme la Dre Michèle De Guise, conseillère à la direction des services professionnels pour l'optimisation des soins au CHUM. Le superhôpital montréalais a lui-même mis en place une série de mesures qui visent une meilleure prise en charge de sa population afin de réduire la pression sur ses urgences, qui figurent parmi les dernières de classe.

Parmi elles, l'ajout d'une unité d'hospitalisation brève à l'hôpital Notre-Dame (qui a obtenu la lettre E+ dans le plus récent bulletin des urgences). L'objectif est de donner un lit aux patients nécessitant une hospitalisation courte et qui, autrement, auraient passé leur séjour dans les corridors.

Cette soupape n'est pas une panacée, prévient la Dre De Guise. «C'est un outil qui nous donne du temps et du respire. Mais ça reste un pansement sur une plaie. La problématique des urgences doit être approchée de façon systémique en amont et en aval. Ça prend une première ligne forte, du soutien, de la concertation, et c'est ce que nous essayons de mettre en place.»

Les fruits de cette énième réforme sont encore verts. Difficile, donc, de dire si elle tiendra ses promesses. Dans l'immédiat, le président de l'AMUQ plaide plutôt pour l'adoption de protocoles de surcapacité partout au Québec. «La surcapacité nous vient des États-Unis. Elle prévoit que, lorsque la sécurité des patients n'est plus assurée à cause de l'encombrement des urgences, il faut répartir la congestion dans le reste de l'hôpital, quitte à forcer les choses.»

Aux États-Unis et dans l'Ouest canadien, la surcapacité a eu des effets considérables sur l'engorgement des urgences, poursuit le Dr Mathieu. «En Colombie-Britannique, le séjour aux urgences est passé de 21 heures à 11 heures. C'est la politique qui a eu le plus d'effet sur les urgences, un effet qui, par ailleurs, a persisté dans le temps.»

Là-bas, on a aussi introduit le Pay for Performance. Un montant est octroyé pour chaque patient vu dans les délais prescrits. Idem s'il a accès à un lit et qu'il est pris en charge dans les temps requis. Ces montants sont attribués aux départements concernés, qui s'en servent pour innover. Un luxe impensable avec nos budgets historiques, regrette le Dr Mathieu. «Au Québec, on ne gère pas des bonus, on gère des compressions qui freinent l'innovation.»

Des indicateurs

On gère aussi des indicateurs avant de gérer les problèmes, constate M. Contandriopoulos. «Dans la mesure où on est pénalisé si on a tant de séjours de plus de 48 heures, on va s'organiser pour ne plus en avoir. On les sort alors de l'urgence pour les mettre dans des lits de courte durée, temporaires, ou dans des salles dédiées. Mais, fondamentalement, on n'a rien fait et le problème reste entier.»

Pour le professeur, la réponse au problème des urgences se trouve aussi dans un nouveau mode de financement où l'argent suit le patient, vision que partagent de plus en plus d'acteurs du milieu. L'avenir du réseau dépendra donc de sa capacité à porter toutes ces grandes réformes. Celui des hôpitaux aussi, croit la Dre De Guise. «On ne pourra pas amener l'hôpital plus loin que l'urgence ne va nous le permettre. Si on est capable de faire des bonds de géant avec l'urgence, on va faire un bond titanesque avec le futur CHUM.»
6 commentaires
  • Francois - Inscrit 28 mai 2011 09 h 01

    Donner plus d'accessibilité au paramédicale

    Difficile d'éviter les hôpitaux d'urgences quand on réserve une heure par jour l'accès à la clinique d'urgence. Il manque de clinique sans rendez-vous qui ne fonctionne que 8 heures par jours. Pour que la population délaisse les urgences il faut leur assurer une accessibilité au clinique sans rendez-vous à tout moment de la journée. Une personne qui travail de jour et qui ressent un malaise doit pouvoir se présenter dans les cliniques à tout moment de la journée et de la soirée jusqu'à 22heures dans sa propre localité ou bien à proximité de son lieu de résidence.

    Pas besoin de créer de nouveaux établissements, seulement mettre à la disponibilité de la population des médecins dans les CLSC qui auraient la responsabilité d'envoyer les patients à l'urgence de l'hôpital lorsque les effectifs ne lui permettent pas de le soigner. Cependant les patients seraient contraints de se présenter au CLSC avant d"être admis à l'urgence de l'hôpital. Mais pour cela il faut assurer sans trop de faille l'accessibilité au médecin en CLSC ou bien en clinique à tout moment de la journée et de la soirée. Si non les gens après leur travail seront contraints de ne pas pouvoir se présenter à la clinique de leur cartier faute de manque d'accessibilité au réseau de la santé de plus en plus criant.
    François Parent

  • Francois - Inscrit 28 mai 2011 09 h 06

    Pourquoi ne pas prendre exemples ailleurs

    Pourquoi dans d'autres pays d'Europe avec une population plus dense ils arrivent à gérer leurs urgences. Pourquoi ne prenons-nous pas leur exemple?

  • Yvon Bureau - Abonné 28 mai 2011 09 h 52

    Éviter l'Urgence

    Bien des finissants de la vie ne veulent plus aller à l'Urgence.

    Provenant souvent du réseau des soins palliatifs à domicile, si besoin, ils ne veulent qu'aller directement dans un lit de fin de vie d'un hôpital, tout en évitant surtout l'Urgence.

    L'Urgence, ce n'est pas la place pour des finissants de la vie qui veulent voir leur vie se terminer, dignement et librement.

    Permettons leur de mourir dans leur centre d'accueil, à domicile, avec le personnel soignant déjà connu.

    Plus l'on respectera le choix d'un mourant de mourir selon ses volontés, moins ils iront séjourner à l'Urgence. Ai connu un proche qui y a séjourné au moins trois fois durant sa dernière année de vie...

    L'urgence de terminer sa vie, en mourant moins longtemps et mieux, devient prioritaire.

    L'Urgence doit être au service des malades et non le contraire.

    www.yvonbureau.com

  • Yvon Bureau - Abonné 28 mai 2011 10 h 47

    Suites d'un grand débat / Soins de fin de vie

    Les 30 et 31 mai, à Trois-Rivières, je participerai avec un très grand intérêt au 21e Congrès du Réseau des soins palliatifs du Québec (RSPQ), dont je suis membre. C’est un plaisir de souligner le merveilleux, le généreux et le nécessaire travail accompli depuis les vingt dernières années au Québec par les Soins palliatifs. Gratitude aux soignants et aux bénévoles.

    Je souhaite demeurer habité par tout ce que j’ai vu et entendu lors de la consultation des experts et lors des 29 jours d’audition des témoins de la Commission parlementaire sur la question de mourir dans la dignité, en 2010 et au début de 2011. J’ai tout vu ou tout entendu. En plus, j’y fus accueilli à deux reprises, comme expert et comme témoin.

    Inspiré par tout ce que j’y ai entendu ou vu, à cette très importante Commission, j’espère rester centré sur «Le seul intérêt du mourant et de son libre-choix», plus près des soignés que des soignants et de leurs établissements de soins, gardant la primauté à la personne en fin de vie en relation intense avec son médecin.. MON choix. Question de choix.

    Nous ne pouvons qu’espérer que ce 21e Congrès soit vraiment différent des autres. Grâce aux fructueux travaux de la Commission, tout le Québec a vécu une profonde réflexion et a découvert une diversité d’opinions et de valeurs individuelles et sociétales. Un constat : le Québec a changé, change, évolue, se découvre de nouvelles valeurs. Autre constat : en Soins de fin de vie, le statu quo n’est plus une option.

    Le titre de ce 21e Congrès est porteur : «Amadouer l’arracheuse de temps …, des questions de choix». Pour moi, ce colloque apportera surtout des réponses de libre-choix. C’est le libre-choix, animé et alimenté par les valeurs, par la dignité et par la liberté de chaque personne en fin de vie, qui sera générateur de plus de dignité, de plus sérénité, et de plus de paix et de sécurité professionnelles.

    C’est u

  • Paul Racicot - Inscrit 28 mai 2011 16 h 45

    Peut-être...

    ...avons-nous ici affaire à «un beau cas» d'incompétence systémique. Chaque travailleur ou bénévole de la santé est compétent. Mais le design du système est mal foutu.

    Ainsi, les démographes nous annoncèrent-ils, il y a de cela plus de 25 ans, que notre population vieillissait et que les vieux vivraient de plus en plus longtemps... et que notre population s'accroîtrait de x milliers d'habitants par année. A-t-on tenu compte de l'expertise et des recommandations de ces démographes lors des réformes de notre système de santé? L'a-t-on ajusté, a-t-on planifié en conséquence? Il semble bien que non.

    S'est-on inspiré des "autres" systèmes de santé (européens, japonais, etc.) peut-être plus ou moins efficients, peut-être plus ou moins "humains", plus ou moins économes en énergie, en temps et en argent? Il semble bien que non, puisque tel est le résultat...

    Ordres professionnels et syndicats qui sont autant de lobbyies, compagnies pharmaceutiques aux privilèges et aux profits éhontés, cliniques privées versus CLSC, maisons d'hébergement publiques et privées, systèmes informatiques mal pensés et fort coûteux et toujours non opérationnels...

    Penser le système de santé de manière systémique ne semble pas aisé à nos gestionnaires gouvernementaux. ;-)