Le brouillard autour d'une loi

Photo: - Le Devoir

Un bilan sanguin par-ci, un forfait par-là. Quand ce n'est pas carrément une enveloppe glissée sous le sarrau. À force de tester les limites de la Loi sur la santé sans être trop inquiétés, cliniques, promoteurs et médecins sont de plus en plus nombreux à réclamer des frais douteux, voire illégaux, à leurs patients désespérés. Le glissement est réel, mais est-il réversible?

Quand le chat n'est pas là, les souris dansent, dit-on. L'adage vaut aussi pour les cabinets de médecins, croit la juriste spécialisée en santé Marie-Claude Prémont. Ce n'est pas d'hier, en effet, que des cliniques essaient de contourner les règles. Des initiatives sujettes à caution ont commencé à poindre dès le milieu des années 2000. Mais malgré les quelques condamnations ministérielles et une poignée d'enquêtes administratives, rien n'a été fait depuis pour véritablement clarifier les limites de la loi, encore moins pour s'attaquer de front à l'épineuse question de la facturation.

Résultat: la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ) mène présentement onze enquêtes liées à la facturation de frais illégaux. Du jamais vu en 40 ans d'existence! Et tout le monde dans le milieu de la santé s'entend pour dire que le phénomène ne cesse de prendre de l'ampleur. «Il ne faudrait pas s'étonner que les comportements délinquants se multiplient aujourd'hui. On récolte simplement ce que l'on a semé en n'étant pas intervenu plus tôt», croit Mme Prémont, aussi professeure titulaire à l'École nationale d'administration publique (ENAP).

La loi elle-même fait pourtant clairement la distinction entre les services assurés et ceux qui ne le sont pas, poursuit-elle. Parmi les quelques cliniques épinglées à raison par la RAMQ depuis 2007, toutes ont d'ailleurs choisi de rentrer dans le rang avant même que leur affaire soit portée devant les tribunaux. À l'exception d'une seule, qui a préféré fermer ses portes. «Si les gens sont tous revenus à l'ordre sans se battre, c'est parce qu'ils ont convenu que la loi est claire et que leur pratique était contraire à la loi», juge Mme Prémont.

Au Collège des médecins du Québec, on estime que la loi compte néanmoins des zones d'ombre qui alimentent la confusion. «Le sujet litigieux derrière tout ça, c'est la notion des frais accessoires, qui n'a jamais été bien définie, explique le secrétaire du Collège, le Dr Yves Robert. Au départ, ces frais étaient perçus comme étant les frais que le médecin doit assumer dans un contexte où des soins sont offerts en cabinet, donc en dehors du milieu hospitalier. On pense à des pansements ou à des anesthésiants locaux, par exemple.»

Avec le temps, les coûts et les charges reliés à l'exercice d'un cabinet privé ont augmenté sans que la définition des frais accessoires soit mieux délimitée, poursuit le Dr Robert. «Certains médecins ont alors commencé à définir eux-mêmes la notion de frais accessoires, ce qui a amené la question de la facturation et, bien entendu, de la potentielle surfacturation.» Au fil des ans, le brouillard s'est épaissi jusqu'à devenir aujourd'hui impossible à dissiper. «Autant pour le patient que pour le médecin, la RAMQ ou le ministre.»

Un système parallèle

Le malheur, c'est que personne ne sort gagnant de ce flou, croit le Collège, qui réclame depuis des années une révision en profondeur des frais accessoires. En 2007, un comité présidé par Jean-Pierre Chicoine avait entrepris un grand débroussaillage à la demande du ministre de la Santé de l'époque, Philippe Couillard. Sitôt déposé, son rapport avait été tabletté, regrette le Dr Robert.

Le Collège n'en a pas moins repris son bâton du pèlerin, et il talonne désormais le ministre Yves Bolduc pour qu'il s'y attelle à son tour. Le ministre a choisi de confier ce dossier explosif à la RAMQ, qui a pondu une première réflexion déposée l'automne dernier, laquelle n'a toutefois pas encore été rendue publique. Depuis, la Régie a aussi durci le ton, allant jusqu'à servir un rappel à l'ordre senti aux médecins le mois dernier dans une lettre sans équivoque.

Dans sa mire: diverses cotisations, des bilans de santé et d'autres souscriptions qui donnent accès à un médecin ou un accès plus rapide à un médecin. On pense ici à la politique du Groupe Santé Physimed ou à celle de certaines coopératives. La Régie s'intéresse aussi de près aux forfaits qui donnent accès à une série de services non assurés facturés avant même que ceux-ci soient rendus, comme cela se serait fait à la Clinique Plexo de Montréal, de même qu'à une poignée d'autres initiatives jugées douteuses.

Tous ces modèles inquiètent beaucoup le Collège des médecins, pour qui ces propositions sont autant de façons détournées de créer un marché en profitant d'une faiblesse du système de santé, soit la difficulté d'avoir un médecin de famille. «Il est clair que cela crée un système parallèle d'accessibilité dont certains pourraient profiter, note le Dr Robert. Et tant que l'absence de règles claires va perdurer, nous croyons que cela va favoriser l'émergence de services illégaux clandestins ou même explicites, créant du coup des inégalités qui dérogent au contrat social que nous avons signé il y a 40 ans.»

La médecine elle-même n'a rien à gagner de ces bilans de santé et autres forfaits qui font appel à toutes sortes d'artifices inutiles, croit le Collège. «Il est clair qu'en offrant un bilan de santé, par exemple, l'objectif est d'obtenir des résultats normaux, ce qui arrive d'ailleurs dans la majorité des cas. Parce que c'est comme ça qu'on fait de l'argent: en traitant du monde en santé.» Est-ce à dire qu'exiger certains tests avant la consultation est contraire à la déontologie? «Je vous répondrai par une question. Est-il déontologique de vendre des médicaments naturels ou autres, qui ont peu ou pas d'effets démontrés mais que les gens achètent? C'est la même chose, ici: on sort de la profession pour entrer dans le domaine de la foi et de la business.»

Pour le Collège, il est grand temps donc que le ministre Bolduc clarifie les règles du jeu. Car c'est moins la loi elle-même qui pose problème que son application et son administration, rappelle le Dr Robert. «Le problème d'une loi, ce n'est pas la loi elle-même. Mais c'est celui qui l'applique. La contrainte, c'est lui qui l'a. Le problème n'est pas d'avoir une loi qui fixe une limite de vitesse, mais d'avoir assez de policiers pour la faire respecter.»

Dans le cas présent, c'est la RAMQ qui est responsable d'administrer le régime. Le ministre est quant à lui responsable de l'application de la loi elle-même. Ce dernier a toutefois clairement établi qu'il revenait à la RAMQ de mener les enquêtes et de sévir, le cas échéant. Pour cela, la Régie peut compter sur une équipe de 18 enquêteurs, dont la moitié est déjà mobilisée à temps plein par les onze enquêtes en cours. La somme de travail étant importante, beaucoup plus qu'à l'ordinaire, la RAMQ a déjà laissé entendre que les délais seront plus longs avant qu'un dossier soit épluché et finalement tranché.

Le ballon au ministre


Pour l'aider dans sa tâche, la Régie entend lancer une campagne de sensibilisation auprès du public afin qu'il dénonce toutes propositions illégales. Selon Marie-Claude Prémont, il faut se réjouir de ce changement de ton à la Régie. Mais on est encore loin de la coupe aux lèvres. Son mécanisme de contrôle interne, qui prend la forme de vérifications de services rendus auprès de 35 000 personnes choisies au hasard chaque année, est bien imparfait.

Jusqu'à maintenant, les enquêtes qui ont été lancées l'ont presque toutes été après une couverture médiatique, rappelle Mme Prémont. «Juste cela, c'est faire le constat d'une administration publique qui est assez impotente puisqu'elle ne fait que réagir.» Et ce n'est pas en demandant au public de dénoncer les frais illégaux dont il serait le témoin que la situation sera contenue. «On ne peut pas faire reposer un mécanisme de surveillance uniquement là-dessus, spécialement dans ce cas-ci où les gens qui sont les témoins n'ont pas intérêt à dénoncer. Il faut une impulsion politique, ministérielle.»

La solution ne viendra pas du public, confirme le Dr Robert. Pas plus que du Collège, qui, en la matière, n'est interpellé qu'en fin de course, lorsqu'une plainte est finalement déposée devant le Conseil de discipline. Lorsque cela s'applique. Le syndic examine présentement un seul cas relié à des frais illégaux, soit celui de Medsync, qui proposait un médecin de famille à l'issue d'une série de tests de laboratoire facturés 499 $. «C'est là un exemple qui pourrait avoir un effet dissuasif, convient le Dr Robert. Mais cela ne suffira pas, parce que les problèmes d'accessibilité et de financement vont demeurer.»

Et la RAMQ ne pourra pas mener la bataille des frais illégaux seule, prévient le Dr Robert. «Ce n'est pas une mauvaise chose que la Régie demande des explications à des promoteurs, mais il va falloir aller au-delà et clarifier tout ce qui entoure les frais accessoires, autrement le problème va continuer de se poser.» Et à profiter. «La question des frais accessoires peut se régler, mais seulement par une décision administrative et politique. Pas autrement.»
7 commentaires
  • asclepios - Inscrit 15 janvier 2011 12 h 26

    Excellent article.

    L'intiative de la RAMQ doit être encouragée et plus de ressources mises à sa disposition. À première vue, il peut sembler être un non sens de dépenser de l'argent du budget de santé sur des enquêtes. Mais le temps est à l'action, et si l'initiative ne vient pas du gouvernement, c'est dommage mais c'est une considération secondaire pour moi. Il y a beaucoup de choses à clarifier dans la gestion de la santé au Québec et TOUS les acteurs devraient y mettre de la bonne volonté. Je vise particulièrement le Collège des médecins qui se comporte trop souvent comme un lobby au détriment de l'intérêt général. Toutes les parties ne sont pas aussi bien organisées, surtout les patients et, malheureusement, nos élus semblent marcher à l'aveuglette. J'appelle de tous mes voeux des échanges constructifs. Une constatation qui me saute au yeux, c'est l'inexistence de données fiables sur les dépenses en santé, ce qui nécessairement mène à des batailles stériles d'interprétation des faits.

  • Jacques Morissette - Inscrit 15 janvier 2011 14 h 29

    Votre article est en effet excellent.

    On dit que la mauvaise foi amène aussi le brouillard.

  • PGB - Inscrite 15 janvier 2011 14 h 44

    Le brouilllard autour d'une loi

    La femme d'un médecin,m'a dit que son mari,avait un tirroir fermé a clée pour les billets (argent cash ) que certains passiens lui donnaient pour avoir un rendéz-vous rapide. Elle m'a meme dit a quoi servaient ces argents.
    Si nessécaire je peu donner le nom de ce médecin,
    J'en ai plus qu'assez de ces enfants gatés de notre société.Ils font des études oui.mais ils y en a d'autres qui fondes études,,,,et fond parti de l'engrenage qui fait avancer notre société,
    et poutant !
    J'ai aussi eu affaire a un medecin qui m'a proposé de passer toute les semaines pour des raison personnel,je lui ai répondu il n'en est pas question,il s'c'est repri tout de suite.Je peu aussi donner son nom.
    dans ce deuxieme cas il y a quatorze ans.

  • Bernard Terreault - Abonné 15 janvier 2011 15 h 49

    A PGB

    Portez plainte à la RAMQ et passez l'info à votre journal préféré.

  • Roland Berger - Inscrit 15 janvier 2011 15 h 53

    Des commerces

    Les cliniques privées sont des commerces, ni plus ni moins. Des médecins abusent, d'autres pas. Comment dans tous les commerces.
    Roland Berger