40e anniversaire de l'assurance maladie - La forteresse du régime public tient le coup

«L’assurance maladie est une mesure qui doit être maintenue», croit Claude Castonguay, qui a piloté le lancement officiel du régime public d’assurance maladie. Il formule aussi l’espoir que le Québec aura pour cela le courage d’apporter les changements qu’il faut à son système de santé.<br />
Photo: Jacques Nadeau - Le Devoir «L’assurance maladie est une mesure qui doit être maintenue», croit Claude Castonguay, qui a piloté le lancement officiel du régime public d’assurance maladie. Il formule aussi l’espoir que le Québec aura pour cela le courage d’apporter les changements qu’il faut à son système de santé.

Lundi, la castonguette fêtera ses 40 ans, symbole par excellence des idéaux d'universalité de notre régime public d'assurance maladie. Un édifice essentiel, qui appelle les bilans en ces jours troubles où les rêves d'hier se heurtent à la morosité d'aujourd'hui. Avec, en filigrane, la menace bien réelle d'un effondrement.

«L'assurance maladie est probablement la mesure à laquelle les Québécois sont le plus attachés», rappelle l'ancien ministre Claude Castonguay, pour qui l'anniversaire du régime public d'assurance maladie revêt une signification toute particulière. Pour celui qui en a piloté le lancement officiel dans l'ombre tourmentée de la Crise d'octobre, la carte soleil a en effet bien vieilli et demeure un outil performant, qui fait l'unanimité ou presque dans un système autrement hautement pressurisé.

Rares sont ceux qui critiquent la Régie de l'assurance maladie du Québec (RAMQ), confirme André-Pierre Contandriopoulos, professeur titulaire au Département d'administration de la santé de l'Université de Montréal. «C'est un système administratif de très haute performance, qui est géré avec beaucoup, beaucoup d'efficacité, à peu près dix fois mieux en matière de coûts de gestion par rapport aux transactions qui sont faites aux États-Unis.»

Pour cet expert de la santé, l'architecture même de l'assurance maladie au Québec est solide. «Les fondations et les structures de l'édifice sont saines.» Ce qui ne les empêche pas d'être quotidiennement éprouvées par diverses politiques échafaudées en réponse aux pressions croissantes qui s'exercent sur notre système de santé. Le mouvement est implacable et aucun gouvernement n'y échappe dans le monde, précise M. Contandriopoulos.

Le contraste est fort avec les années 70, alors que l'offre de soins était encore relativement restreinte, rappelle le secrétaire du Collège des médecins du Québec, le Dr Yves Robert. «Nous traitions alors surtout des épisodes aigus et les coûts n'étaient évidemment pas ceux d'aujourd'hui.» La science aidant, les approches médicales se sont raffinées et complexifiées. L'espérance de vie à la hausse a ajouté une pression supplémentaire. «On meurt maintenant plus souvent du cancer que d'autres choses et on traite beaucoup de maladies chroniques qui nécessitent une intervention plus pointue et, surtout, continue.»

Tout cela se produit dans des environnements qui n'ont eu de cesse de se détériorer dans les dernières années, note M. Contandriopoulos. «Ce sont là trois forces qui jouent fortement sur l'extension des besoins d'intervention de la médecine. Parallèlement à ces trois forces, qu'on pourrait résumer par "plus de médecine pour tout le monde demain", on se retrouve dans des situations de crise des finances publiques qui restreignent la capacité d'intervention de l'État.»

Résultat: les listes d'attente s'allongent, l'accès à la technologie et aux médicaments de pointe se détériore, la première ligne est en lambeaux, la redistribution du travail est déficiente et les urgences sont en crise perpétuelle. Tout cela est rapiécé tant bien que mal au gré des réponses de gouvernements incapables de choisir entre deux remèdes: plus de coordination ou plus de concurrence, résume l'universitaire.

Un régime à risque

«Ces deux tensions ont concrètement donné des solutions de compromis, qui s'avèrent inefficaces quand elles ne sont pas carrément dangereuses», tranche André-Pierre Contandriopoulos. Au point, où elles menacent maintenant d'ébranler la forteresse elle-même. «Ces politiques mettent notre régime d'assurance maladie actuel à risque. Il faut une restauration majeure. Autrement, même si la structure est saine, demain, elle va s'effondrer parce qu'on n'aura pas fait les rénovations requises à temps.»

Celui qu'on appelle le père de l'assurance maladie, titre qu'on lui conteste parfois en raison de son arrivée jugée tardive dans le dossier, convient que son héritage est menacé. «L'assurance maladie est une mesure qui doit être maintenue», insiste Claude Castonguay en formulant l'espoir que le Québec aura pour cela le courage d'apporter les changements qu'il faut à son système de santé. «Si ce n'est pas fait, la montée des coûts fera en sorte qu'un jour on pourra remettre en cause de façon plus sérieuse l'accès aux soins et même la survie du système d'assurance maladie.»

Son remède est connu, il a fait l'objet d'un rapport qui a fait beaucoup de bruit en 2008. Cosigné par Michel Venne et Joanne Marcotte, le document plaidait en faveur d'un nouveau contrat social destiné à assurer «les bons soins, par la bonne personne, au bon moment». Une réforme qui, selon lui, passe par le rééquilibrage du système vers la première ligne, une révision en profondeur du panier de services — «il y a des choses qui sont couvertes et qui sont secondaires» — des structures allégées, mais aussi plus de concurrence dans le système et la fin du financement par budget global et de la rémunération à l'acte.

L'ambitieux programme, tabletté par les libéraux, fait tiquer la présidente de Médecins québécois pour le régime public, la Dre Marie-Claude Goulet. Selon elle, avoir un système universel public est le seul véritable moyen de limiter les coûts du système. «Dès que le privé rentre, il n'y a qu'à regarder aux États-Unis pour s'en convaincre, les coûts explosent. On se met à pratiquer une médecine non plus en fonction des besoins, mais en fonction de ce qui est rentable.»

Quant au régime lui-même, il est à son sens indissociable des remous qui touchent présentement le réseau. «Dire que la loi fonctionne parfaitement me paraît d'ailleurs exagéré. Il y a eu des changements législatifs qui ont été faits à la suite du jugement Chaoulli. Il y a eu la réponse du gouvernement avec la loi 33, qui a créé les centres médicaux spécialisés à investisseurs privés. C'est énorme! C'était interdit avant. Il n'y avait personne qui faisait de l'argent avec la santé.»

Entre équité et universalité

D'où la nécessité de renforcer la Régie, qui demeure en quelque sorte le chien de garde du régime public. Et il y a beaucoup de pain sur la planche, insiste la Dre Goulet. «Il y a des manquements à la loi dans les pratiques quotidiennes. On le voit de plus en plus avec les frais accessoires illégaux, par exemple.» Le problème, c'est que la RAMQ ne semble pas assez outillée pour assumer seule ce rôle, note Médecins québécois pour le régime public.

Est-ce en raison d'un manque de personnel ou de mécanismes de surveillance insuffisants? «Toujours est-il que ça prend une plainte pour que la Régie réagisse, note la Dre Goulet. Et encore. Un patient se plaint d'avoir eu à payer, réclame qu'on le rembourse, mais cela se fait sur une base individuelle et ne change pas nécessairement quelque chose au fonctionnement global. On réalise d'ailleurs que la RAMQ fonctionne surtout avec les sorties médiatiques. Les enquêtes qui ont été lancées l'ont toutes été à la suite de plaintes fortement médiatisées.»

Cet après-midi, le groupe a rendez-vous à la Grande Bibliothèque où il convie le public à venir témoigner de son attachement au régime public d'assurance maladie. Une occasion aussi pour le groupe de faire le plein d'appuis dans sa bataille qui l'oppose au privé. «Nous demandons au gouvernement de mettre un terme aux exclusions arbitraires et de cesser de favoriser la sous-traitance avec les agences privées, les PPP et les centres médicaux spécialisés», résume la Dre Goulet, qui défend la nécessité de maintenir une offre de soins adéquate, gratuite et universelle.

Mais en avons-nous les moyens? demande le Dr Yves Robert. «Le régime se voulait universel dans les conditions d'alors. Le contexte de soins a tellement changé qu'il y a lieu de s'interroger sur ce qui encore possible aujourd'hui.» Peu importe ce qui sera choisi, pour le Collège, l'important sera de garder intacte l'accessibilité aux soins. «À mon avis, on devrait plutôt tendre vers l'équité que vers l'universalité pour faire en sorte que tout le monde, indépendamment de son revenu, ait accès aux mêmes services.»

Pour André-Pierre Contandriopoulos, organiser des soins de première ligne solides, des soins de proximité partout au Québec, demeure la solution à presque tous les problèmes du réseau. Un vaste chantier, qui devra tôt ou tard être accompagné d'un vrai questionnement sur le rôle des médecins. «Il y a des réflexions courageuses à faire, notamment autour des modes de paiement des médecins, réflexion qu'on n'a pas voulu faire en 1970 et qu'on n'a plus cessé de repousser.»

Autant de chantiers délicats, sinon explosifs, qui nécessiteront beaucoup de temps et de conviction. Des impératifs bien difficiles à concilier avec l'exercice du pouvoir politique.
7 commentaires
  • Assez merci - Inscrit 30 octobre 2010 04 h 56

    Honteux.

    Une vraie honte de célébrer un régime rendu si pourrit et privatiser pour bien se faire soigner!

    Un retour en arrière, rien à Fêter, une honte!

    On devrait Fêter la réussite du béton car c'est plus vendable au privé!

  • Rodrigue Tremblay - Inscrit 30 octobre 2010 09 h 04

    40 ans plus tard

    on vit 3 ans de plus que les Américains. Et on est toujours soigné gratos, sans risque de se ruiner.
    merci M. Castonguay

  • Franfeluche - Abonné 30 octobre 2010 14 h 52

    La privatisation en douce

    On assiste aujourd'hui à la privatisation en douce des soins de santé avec la bénédiction inavouée du parti libéral. On pense régler de cette façon l'augmentation des dépenses en santé et l'accessibilité des soins. Personnellement, je suis certain qu'au contraire, il y aura augmentation substantielle des coûts avec, entre autres, l'apparition des assurances. Quant à l'accessibilité, elle le sera pour ceux et celles qui peuvent se le permettre. Pour les autres, advienne que pourra. À tous ceux et celles qui n'ont pas connu ce qu'était le système de santé privé des années 50 ou à tous ceux et celles qui ont oublié ce que c'était, méfiez-vous des apôtres de la privatisation.

  • Sebastian Sajaroff - Inscrit 30 octobre 2010 17 h 45

    Gratuit?

    Bonsoir,

    Le système québécois de santé est public et universel, mais il n'est
    pas du tout gratuit.

    On dépense presque la moitié du budget de la province à le soutenir.

    Regardez vos Relevé 1 (impôts provinciaux), la moitié du montant
    prélevé s'en va en santé! Même chose pour la TVQ!

    Il y a vraiment quelque chose qui marche pas... soit les québécois
    ont trop de maladies ou le système de santé a besoin d'un
    "redesign from scratch".

  • MJ - Inscrite 31 octobre 2010 11 h 17

    Plus de prévention aiderait à diminuer les coûts en santé (1)

    Il faut continuer à garantir un système de santé universel et gratuit car il faut miser sur la santé de la population. Santé et éducation sont deux valeurs primordiales à la base de la démocratie et du bien-être d’une population. Un peuple en santé et scolarisé permet le développement d’une société plus dynamique et innovatrice, ainsi qu’une meilleure qualité de vie.

    Comment améliorer la santé de la population? Par de la prévention essentiellement. Par exemple, établir des politiques qui soumettent, entre autres, la bouffe industrielle ainsi que les chaînes de restos de malbouffe à des normes en ce qui concerne les contenus en sel, gras “trans” (les éliminer des produits alimentaires), sucres, et les obliger à présenter des menus équilibrés du point de vue nutritionnel (comme de respecter le guide alimentaire canadien).

    Eliminer la malbouffe des institutions scolaires et universitaires, de même que des autres institutions (ex. centres jeunesse, hôpitaux, CHSLD, etc.). Encourager la consommation des produits locaux de nos agriculteurs (fruits et légumes) en différents points de service, tels des petits marchés en plein air ou intérieurs dans différents secteurs de la ville.