Vingt ans plus tard, Marc-Yvan Côté juge son ticket modérateur «inévitable»

Photo: Agence Reuters Christinne Muschi

Vingt ans après avoir échoué à introduire un ticket orienteur qui lui avait valu une volée de bois vert du gouvernement fédéral, l'ancien ministre de la Santé Marc-Yvan Côté a vu resurgir avec satisfaction l'essentiel de ses propositions dans le budget Bachand. Cette fois-ci toutefois, impossible de plier devant Ottawa. «Des solutions comme celles-là sont devenues tout simplement inévitables», a-t-il confié en entrevue au Devoir.

Et il faut le faire «maintenant, pas dans cinq ans», insiste-t-il, car il faut «assurer la survie du système» tout en respectant la capacité de payer des Canadiens, qui a largement été atteinte, sinon dépassée. Pour y arriver, les décideurs n'ont pas des centaines d'options devant eux, poursuit-il. «Ils ont le choix entre proposer des mesures fiscales qui touchent les individus ou faire un ménage drastique du panier de services assurés.»

Mais comme personne «n'a le courage» de toucher au panier de services, tous les espoirs résident dans les propositions du ministre Bachand, qui veut faire des patients des utilisateurs-payeurs responsables, estime M. Côté. Comment? En imposant un ticket orienteur qui fera en sorte que celui qui se rend à l'urgence pour une banale otite paiera plus cher les services rendus que celui qui aura eu le bon réflexe de s'adresser à un CLSC.

Régressive et «courageuse»

L'idée n'est pas neuve. Elle recoupe l'essentiel des propositions faites 20 ans plus tôt par les libéraux de Robert Bourassa. À une exception près, soit le caractère régressif de la proposition Bachand. «J'ai compris que le premier ministre était ouvert à une modulation, cela me paraît tout indiqué.»

Régressive ou pas, la proposition n'en demeure pas moins «courageuse», juge l'ancien ministre, qui avait présenté les grandes lignes de son impôt-services dans un gros spectacle médiatique qui avait soulevé la controverse à l'époque. «Ça arrive 20 ans plus tard, mais ça aurait pu arriver 20 ans plus tôt sans la guerre que se livrent continuellement les partis politiques à l'Assemblée nationale.»

L'important maintenant est de ne pas s'arrêter en si bon chemin, croit-il. «Le temps est venu de prendre le fédéral à partie.» La joute s'annonce rude. Marc-Yvan Côté le sait, lui qui a pu jauger la température de l'eau au dépôt de sa réforme, en décembre 1990. Les signaux étaient alors venus très rapidement, se souvient-il. Avec, à la clé, une menace on ne peut plus claire: le fédéral s'engageait à déduire de ses transferts en santé les quelque 200 millions qu'espérait engranger Québec avec l'imposition d'une contribution liée à la consommation des soins. «On s'est retrouvé Gros-Jean comme devant, sans alliés, et on a fait marche arrière.»

Un front commun

L'Alberta, la Saskatchewan et l'Ontario ont bien essayé, chacune à leur manière, de remettre le débat au goût du jour. Mais leurs initiatives ont toutes été tuées dans l'oeuf par Ottawa. Il faut dire que la Loi sur la santé est considérée comme une vache sacrée au Canada. Peut-être, rétorque Marc-Yvan Côté, mais les visions ont évolué en 20 ans: «Ce que ça prend aujourd'hui, c'est un front commun des provinces.»

Ce qui est loin d'être impossible dans les circonstances présentes, insiste-t-il. «Toutes les provinces sont prises avec un système qui prend l'eau, un système qu'elles colmatent avec des enveloppes budgétaires additionnelles chaque année. Mais le système est vicié. On a atteint les limites de la capacité de payer des Canadiens et personne n'accepte qu'on fasse une révision du panier de services.»

La présence des conservateurs à Ottawa lui paraît l'occasion de faire le point. «Sur le plan philosophique, il y a probablement du chemin qui peut être fait avec le gouvernement Harper.» Mais il reste que c'est un gouvernement minoritaire. Le Bloc et le NPD feront sans doute bloc contre toute brèche dans la loi, si infime soit-elle. Quant aux libéraux, leur position semble s'être raffermie dans cette direction en dépit des tergiversations de leur chef, Michael Ignatieff, qui a soufflé le chaud et le froid dans ce dossier.

Peu importe, il est temps de plonger, croit Marc-Yvan Côté. D'autant que la mauvaise utilisation des soins est réelle au Québec, selon lui. «Trop de gens prennent l'urgence pour la porte d'entrée du réseau. Je vous donne deux exemples. Je me suis retrouvé à l'urgence pendant les Jeux olympiques, le soir de la partie Canada-États-Unis. J'ai été servi sur-le-champ, car il n'y avait personne! À l'inverse, j'ai un ami qui s'est blessé. À son arrivée en ambulance, l'urgence était pleine à craquer. Quand un second blessé est arrivé, l'urgence s'est vidée d'un coup. Vous ne me direz pas que ces gens-là attendaient pour des soins d'urgence!»

Avec le ticket orienteur, Québec peut espérer offrir aux patients les bons soins au bon endroit, croit M. Côté. Le tout, sans nuire à la santé des gens, quoi qu'en disent les études qui affirment toutes le contraire. «Les études disent plein de choses et leur contraire. C'est vrai en santé aussi. Ce que je dis, c'est que le ticket, qu'il soit orienteur ou modérateur, quand on regarde ce qui se passe dans les pays scandinaves, on voit bien que personne n'est décédé pour ça. Il suffit d'avoir des mesures compensatoires ou des allégements pour les plus vulnérables.»
24 commentaires
  • Yves Côté - Abonné 23 avril 2010 04 h 59

    Une idée encore meilleure pour l'ex...

    "Il suffit d'avoir des mesures compensatoires ou des allégements pour les plus vulnérables" qu'il déclare l'ancien ministre.
    Moi, j'ai une idée encore meilleure pour que les libéraux puissent satisfaire ceux-là qui trouvent que le système de santé coûte trop cher... Celle de défendre absolument à tous ces vulnérables gens d'être malades.
    Non mais c'est vrai quoi ? C'est quoi l'idée d'être malades en plus d'être pauvres ? Faut arrêter de délire de ces gros profiteurs du système !!!
    Voilà, passons d'abord une loi qui interdit formellement d'être malade à toute personne qui a un revenu égal ou inférieur au seuil de pauvreté. Et ensuite, augmentons peu à peu la définition officielle de ce qu'est ce seuil. Les économies suivront vite et efficacement, je le parie.
    A cette suite, l'argent judicieusement économisé par l'état pourra donc immédiatement servir à baisser les impôts de ceux qui souffrent de l'injustice d'en payer.
    Simple ?
    Et dans la lancée, pourquoi pas alors en profiter pour remplacer aussi notre "Je me souviens" par "Je me force d'oublier" ? En commençant même par l'idée de ce que fut la solidarité historique des Québécois ? Et en continuant à cette suite par celle que la décision d'hier de se donner un système de santé universel n'était rien de moins qu'une nécessité sociale urgente pour des citoyens qui vivaient pourtant en des années moins fastes ?
    Alors que les revenus des ménages québécois n'ont jamais été si hauts, alors qu'il est démontré que les plus touchés par la maladie sont encore et toujours celles et ceux qui sont les plus fragiles économiquement, sur quelle donnée humaniste peut se justifier l'imposition de frais modérateurs dans les soins de santé ?
    Que Monsieur l'ex-ministre et ses amis nous répondent donc là-dessus avant de faire de doctes propositions sur de supposés "mesures compensatoires" et de très théoriques "allégements pour les plus vulnérables".
    Quelqu'un qui n'a pas assez d'argent pour se nourrir, se loger et s'habiller de manière à protéger sa santé n'a certainement pas les moyens de payer un service de consultation médicale ou de soins de santé en se le faisant rembourser par la suite...
    Mais bon, je lui accorde que cette donnée élémentaire n'apparaît qu'à ceux et celles qui se rappellent encore ce qu'était de se faire soigner sans avoir d'argent. Qui s'en rappellent parce qu'eux et leurs proches en furent.
    A bon entendeur, Monsieur l'ex-ministre, salut.

  • Franfeluche - Abonné 23 avril 2010 09 h 04

    Consulter au bon endroit ?

    Il y a beaucoup de citoyens qui aimeraient consulter au bon endroit. Pour que cela se réalise, il faut avoir accès au bon endroit. Alors, où est-il ce bon endroit quand vous ne pouvez avoir accès à un médecin de famille, quand vous ne pouvez avoir accès à un médecin du CLSC ? Personnellement, j'ai un médecin de famille, mais il faut que j'insiste pour avoir une visite par année. M. Côté, j'attends votre réponsde.

  • Raymonde Chouinard - Inscrite 23 avril 2010 11 h 15

    L'état providence...

    Avant l'avènement de l'état providence et avant l'instauration du régime de santé, alors que les citoyens avaient encore la liberté de gérer leur vie et de se prendre en mains, il y avait les assurances-santé, dont "La croix bleue" pour les travailleurs et autres ainsi que "la carte grise gouvernementale" pour les assistés sociaux.

  • Nicolas Demers - Inscrit 23 avril 2010 11 h 26

    Article très intéressant et pertinant sur le sujet : À lire absolument pour avoir une meilleure perspective du "tiquet modérateur"

    Libre-opinion - Une menace pour la santé des Québécois
    Maxime Dussault-Laurendeau - Finissant en médecine à l'Université de Montréal 15 avril 2010 Santé
    C'est avec consternation que j'ai constaté, dans le récent budget Bachand, l'intention du gouvernement Charest d'instaurer une éventuelle «franchise santé» ou «ticket orienteur». Si certains plaident que cela est bien différent d'un «ticket modérateur», interdit par la Loi canadienne sur la santé — une question de sémantique à mon avis —, la notion de frais proportionnels à la consommation des services médicaux (rapportés sur la déclaration de revenus ou ailleurs) introduit la notion d'utilisateur-payeur en santé: et c'est cette notion même qui est problématique au sens de l'accessibilité. Les effets néfastes sur la santé des Québécois seront les mêmes, sans fournir le rendement budgétaire escompté.

    «L'utilisateur-payeur» en santé n'est pas un nouveau concept. Des tentatives infructueuses ont été faites ailleurs; il est généralement reconnu que le ticket modérateur a pour effet pervers d'augmenter le nombre d'hospitalisations et les coûts de santé en général. Je m'explique mal pourquoi on déterre aujourd'hui cette idée, pourtant si décriée, de «taxer la maladie». Le problème est peut-être qu'on applique une logique purement comptable à un système qui obéit à des forces qui sont tout à fait étrangères à l'économie; citons par exemple la «santé» et ses multiples facteurs environnementaux, sociaux, comportementaux, génétiques...

    La médecine du XXIe siècle en sera une de prévention. Les maladies que nous combattons massivement aujourd'hui (diabète, obésité, hypertension, dyslipidémies, etc.) sont par définition des affections chroniques, qui causent des complications à long terme. Beaucoup des médicaments prescrits de nos jours visent justement à prévenir les complications de ces maladies (comme la maladie cardiaque, par exemple).

    Les interventions de prévention améliorent la qualité et l'espérance de vie, c'est-à-dire la santé de la population (ce qui a un impact direct sur les coûts de santé en les diminuant). Dans une optique où il s'agit du cheval de bataille de la médecine moderne, il est nécessaire de favoriser une meilleure accessibilité en première ligne pour s'assurer d'intervenir sur la santé avant qu'il ne soit trop tard. Un ticket modérateur (ou orienteur) a l'effet totalement contraire et rame à contre-courant: dissuader de consulter «pour rien» jusqu'à ce qu'il soit effectivement trop tard... et que soigner le patient coûte beaucoup plus cher parce que sa condition médicale s'est aggravée avec les années et que les complications se sont multipliées.

    Ce qui coûte cher au système, c'est de soigner les gens malades. Ce ne sont pas les visites ponctuelles «pour rien» qui coûtent cher, mais bien les patients qui sont hospitalisés, qui nécessitent des soins, ceux pour qui l'on prescrit des batteries de tests, des chirurgies et des médicaments. Voilà l'essentiel des dépenses. Il est inadmissible que l'on cherche par ce genre de mesure modératrice à «responsabiliser» (c'est-à-dire culpabiliser) le bénéficiaire pour une «mauvaise utilisation» des ressources, alors que c'est le système qui distribue mal les services de première ligne.

    Visites inutiles à l'urgence? Peut-être! Mais quelle est la véritable solution pour la personne qui s'inquiète pour sa santé? Avant d'arriver à l'hôpital, le patient ne connaît ni son diagnostic ni les dépenses qu'encourra le système pour le soigner. Or, «responsabiliser» le patient, c'est lui demander de savoir s'il a besoin de soins ou non — ce qui n'a aucun sens, car c'est au médecin de décider. Pour que nous puissions pratiquer une bonne médecine, le patient doit pouvoir se rendre à l'hôpital (ou dans un autre point de service) sans obstacle dissuasif lorsque sa santé l'inquiète, qu'il ait raison ou non d'être inquiet).

    Le ticket modérateur est une mesure comptable qui permet certes d'équilibrer un budget à court terme, mais qui témoigne d'un manque de vision en santé. Elle compromet à mon sens l'exercice d'une médecine adéquate en freinant indûment l'accessibilité aux soins. J'ose espérer que le gouvernement reverra à temps sa position au nom de la santé des Québécois, évitant ainsi un débat juridique inutile sur une question de sens commun.

    ***

    Maxime Dussault-Laurendeau, finissant en médecine à l'Université de Montréal

  • Jacques Gagnon - Abonné 23 avril 2010 12 h 31

    Ticket modérateur ?

    Il est faux de prétendre que cela modérera ou diminuera l'utilisation du système de santé.

    Ce qui arrivera, c'est que l'on protégera les pauvres contre ces frais supplémentaires qui, pour eux, seront toujours prohibitifs. Savez-vous ce que c'est que de compter les sous pour réussir à manger ? Ils iront donc se faire soigner, et plus que les autres, car la relation entre la pauvreté et l'état de santé est directement proportionnelle et toutes les études le démontrent. Donc pas de pression relâchée sur le système. Quant à eux, les mieux nantis paieront cette nouvelle taxe sans sourciller.

    Cessez d'appeler cela un ticket modérateur, c'est une taxe supplémentaire résultant de l'incurie du gouvernement à contrôler et fixer les budgets de ses ministères.

    Si on ne protège pas les pauvres contre cet impôt régressif et injuste, on retourne très exactement à l'époque où l'on ne se faisait pas soigner quand on était pauvre. Quand on est pauvre, on l'a déjà dit, on est plus malade que les autres. Quand on est pauvre, on s'instruit moins. Quand on s'instruit moins, on gagne moins. Quand on gagne moins, on paie moins d'impôts. Quand on paie moins d'impôts, on a du mal à financer les système de santé. Quand on a du mal à le financer, on se réunit avec des gourous et on décide que c'est la faute des pauvres et qu'ils doivent modérer leur utilisation abusive du système pour que les riches paient moins d'impôts.