Quand «la santé pour tous» devient réalité

«La santé pour tous» est bien plus qu'une formule au Brésil, c'est une réalité. Encore bien imparfaite, certes, mais une réalité tout de même, que ses artisans sont venus présenter cette semaine aux Québécois. Le secret de ce jeune succès? Un audacieux changement de paradigme qui a permis de réorienter la santé non plus autour du sacro-saint hôpital, mais à sa base, directement sur la ligne de front, soit autour de tout ce qu'on appelle les soins primaires.

L'idée n'est pas étrangère aux Québécois. Après tout, elle revient comme un mantra dans nombre de rapports publiés depuis la commission Clair. Certains en ont même une expérience intime, par le truchement de leur groupe de médecine de famille (GMF). Mais avec seulement 195 GMF pour couvrir tout le territoire québécois, on est loin de la révolution promise. Le système est bon, très bon même, mais encore faut-il pouvoir y entrer.

À l'inverse, le Brésil compte sur un réseau vertigineux de 27 000 équipes de santé familiale, qui sont autant de portes ouvertes pour les Brésiliens. Là-bas, le médecin de famille est épaulé par une foule d'autres professionnels, de l'infirmière au travailleur social en passant par le nutritionniste. «Chez vous, l'accent est surtout mis sur le médecin de famille. Chez nous, nous comptons plutôt sur des équipes qui intègrent aussi ce que nous appelons des agents communautaires de santé», raconte la présidente du Conseil national des secrétaires à la Santé des États du Brésil (CONASS), la Dre Beatriz Dobashi.

Ces équipes travaillent en amont comme en aval, en fonction des réalités locales qui varient grandement dans les 27 États brésiliens, explique la Dre Dobashi, de passage à Montréal à l'invitation de la Conférence luso-francophone de la santé (COLUFRAS). «Ces équipes ne font pas qu'assurer les soins de base. Elles font aussi de la prévention, de la promotion, de la réadaptation ou encore de la réinsertion. Elles sont là à toutes les étapes de la vie des Brésiliens.»

Depuis leur mise en place, il y a 15 ans, ces équipes ont remis sur les rails un réseau de santé qui laissait pour compte des millions de Brésiliens. «Les impacts sur les indicateurs de santé ont été rapides et spectaculaires, raconte la Dre Dobashi. La mortalité infantile a chuté au point que l'Organisation mondiale de la santé a fait une déclaration en 2008 pour inviter le monde à s'inspirer de notre programme de santé de la famille qu'elle a érigé en modèle.»

Le chemin parcouru est phénoménal. L'idée d'une santé pour tous a germé dans la tourmente de la dictature militaire, dans les années soixante. Mais ce n'est qu'en 1988 que la Constitution fédérale lui donne force de loi avec la création du Système unique de santé, qui met fin à un système basé uniquement sur le pouvoir d'achat. La formule choisie à l'époque s'inspire grandement du système de santé universel canadien, à la différence majeure qu'il permet la participation du privé, «en complément», insiste la Dre Dobashi.

Les premières années, le secteur privé a connu une croissance importante. «Importante et désorganisée», précise celle qui se présente comme une inconditionnelle du système public. La loi a donc été «repensée et cadenassée» pour assurer au réseau public l'unique autorité en matière d'organisation des soins et le monopole de la plupart des soins essentiels.

Aujourd'hui, 140 millions de Brésiliens dépendent entièrement du régime public. Les 40 restants ont des assurances privées qui leur permettent de se tourner vers le privé, s'ils le désirent. Et personne ne peut se voir refuser des soins ou des médicaments, même ceux d'exception, raconte la Dre Dobashi. «C'est inscrit dans la Constitution. La santé est un droit du citoyen et un devoir de l'État.»


L'envers de la médaille

Mais donner tout, à tout le monde, a un prix, raconte celle qui est aussi secrétaire d'État à la Santé du Mato Grosso du Sud. Un prix fort qui divise les Brésiliens comme les Québécois, nombreux à se déchirer au-dessus du panier de services universels. «Tout ceci coûte cher, c'est vrai, tranche la Dre Dobashi. Vaut-il alors mieux créer des standards d'universalité? À mon sens, oui, car le plus important, c'est encore de protéger les populations vulnérables.»

L'autre défi est de maintenir l'équilibre entre les deux réseaux. Ce qui ne semble guère facile. La raison en est simple: les soins complexes, et donc chers, n'intéressent pas le privé. Le public se retrouve donc fin seul pour affronter les cas les plus lourds. À lui, donc, l'oncologie ou les soins intensifs qui mobilisent beaucoup de ressources et éreintent les équipes de soins.

Les conséquences sont terribles pour les seconde et troisième lignes brésiliennes, qui, au contraire du Québec, sont bien fragiles, pour ne pas dire carrément inadéquates. Malgré sa première ligne de béton, le Brésil n'échappe en effet pas aux interminables listes d'attente pour les soins complexes, ni aux débordements d'urgence ou à la médecine de corridor.

Dans les milieux ruraux, la vétusté des installations hospitalières et les pénuries de médecins et de médicaments sont souvent dénoncées. «Nous avons de la difficulté à offrir des soins de moyenne complexité sur un territoire aussi vaste que le nôtre», confirme le Dr Fernando Cupertino, ancien secrétaire d'État à la Santé de Goiás, qui accompagne la Dre Dobashi dans sa tournée québécoise.

Tant et aussi longtemps que cela perdurera, les médecins spécialistes refuseront de pratiquer hors des grands centres, croit le Dr Cupertino. «Les salaires ne suffisent pas. Il faut des infrastructures plus modernes, des universités pour faire de la recherche, publier, échanger. Il faut créer des milieux stimulants.»

Malgré toutes ces difficultés, l'élève brésilien n'a de cesse de progresser. Investir dans les soins primaires rapporte déjà gros, croit la Dre Dobashi. La population est en meilleure santé et la pression sur les hôpitaux est à la baisse. Un constat qui sonne comme de la musique aux oreilles de l'ancien ministre péquiste Rémy Trudel, aujourd'hui président de la COLUFRAS. «Le modèle brésilien d'accès aux soins primaires peut nous donner des clés pour régler le problème que nous connaissons, soit l'impossibilité pour des milliers de Québécois de se trouver un médecin de famille.»

C'est aussi l'avis du ministre de la Santé, qui s'est dit très intéressé par le discours de la Dre Dobashi qu'il a rencontrée la semaine dernière. Yves Bolduc y voit d'ailleurs un écho à la promesse de son gouvernement de porter à 300 le nombre de GMF d'ici 2012. Mais, même avec cela, on restera loin, très loin des 27 000 équipes brésiliennes...
4 commentaires
  • PatriceHenin - Inscrit 6 février 2010 06 h 28

    et la "sécu" à la française ?

    La santé ne se découpe pas en urgence, c'est un tout global : un petit bobo peut cacher un drame, coûteux en soins non gérés par l'équipe de santé familiale.
    Cela semble être le pilier du système brésilien.

    Mais comment financer, en toute équité ?
    Le principe de la sécu française (ou plutôt de feu la sécu) était :
    chacun paye selon ses moyens, chacun reçoit selon ses besoins (Ambroise Croizat, 1946).

    Patrice Hénin

  • Guy Gauthier - Abonné 6 février 2010 16 h 47

    Article ambigu

    Article ambigu. À quoi veut-on en venir?

  • France Marcotte - Abonnée 7 février 2010 08 h 24

    À qui profite le chaos?

    Réorienter la santé non plus autour du sacro-saint hôpital, mais à sa base, directement sur la ligne de front, soit autour de tout ce qu'on appelle les soins primaires. Cela semble aller de soi. C'est à se demander ce qui empêche de mettre à exécution des idées aussi sensées. Trop simple, trop efficace? Qui donc aurait intérêt à maintenir le chaos dans notre système de santé?

  • Éloise Gaudreau - Inscrite 7 février 2010 19 h 33

    Un système très imparfait

    J'ai passé trois mois en milieu rural au Brésil l'an dernier. Les réalités du système de santé ne m'y ont pas paru si positives. S'il est clair que le Brésil pose des gestes pour tenter de satisfaire les besoins les plus criants, comme avec le programme de faim zéro ou les soins de première ligne, reste que l'application demeure déficiente.

    Des équipes sont passées dans mon village pour peser et mesurer les enfants, les situer sur la courbe de croissance et donner des vitamines aux familles. Par contre, pour les gens malades, même pauvre, l'hôpital public est un endroit perçu comme un mouroir. Pendant mon séjour, il y a eu le scandale des mouches dans les salles d'opération, des files d'attentes qui longeaient la rue sur plusieurs mètres. Les gens véritablement malades tentent d'économiser et d'emprunter pour avoir recours au système privé, où l'on vous traite comme une voiture: voulez vous tel traitement très efficace qui vaut tant ou voulez-vous la solution broche-à-foin qui coûte moins cher?
    Je parle d'expérience, car j'ai subi un accident au Brésil et j'ai été confrontée à ce choix. Je suis allée ensuite faire enlever mes points de suture dans une clinique publique. Je n'aurais pas voulu qu'on m'y soigne.
    Mon séjour au Brésil m'a convaincue que le système à deux vitesses est réellement nuisible et qu'il vaut toujours mieux investir dans la santé publique et dans l'universalisme des soins de santé.