Systèmes de santé - L'hôpital se révèle être l'endroit privilégié pour le développement de bactéries de plus en plus résistantes

Infections nosocomiales, erreurs médicales, iatrogénie: le domaine de la santé produit des effets pervers. C'est afin de les éradiquer que la notion de gestion des risques a été mise de l'avant dans les années 90. Les 6 et 7 octobre prochains, le colloque La Gestion des risques pour la santé: utopie ou trait de génie se propose d'analyser les démarches et les pratiques tant en Amérique du Nord qu'en Europe et de faire avancer concrètement ce dossier.

Un hôpital est un immense univers où l'engagement et le professionnalisme du personnel ne peuvent éliminer tous les dangers. Aussi fastidieuse que puisse apparaître leur énumération, il s'avère difficile d'en faire l'économie puisqu'elle donne la mesure de la tâche vertigineuse à laquelle se consacrent les spécialistes.

En soi, l'hôpital se révèle être l'endroit privilégié pour le développement de bactéries de plus en plus résistantes. Les infections nosocomiales seraient la quatrième cause de décès dans les hôpitaux en Amérique du Nord. Il faut également prendre en compte les effets secondaires imprévus des médicaments et les erreurs médicales. Aux États-Unis, dans le domaine de la chirurgie, la méprise la plus commune est une bête erreur de côté lors d'opérations. Et la liste des risques s'accroît avec la puissance des médicaments et la sophistication des technologies.

«Au risque médical s'ajoute le risque organisationnel, souligne Yves Matillon, professeur d'épidémiologie clinique à l'université Claude-Bernard Lyon-1, ex-directeur de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Le monde hospitalier en est un de spécialistes. C'est toute une industrie. Ce paradigme n'a pas encore été intégré, la complexité n'est pas assez gérée. Il faut de la méthode, des responsables dans le management, ne pas trop complexifier.» Le nombre de risques augmente avec la complexité du système. Et le problème, c'est de les découvrir.

Voilà tout ça que doit prévoir et gérer un gestionnaire de risques dans le milieu hospitalier, une hydre aux têtes qui repoussent sans cesse. Par où commencer pour la terrasser? «C'est comme manger un éléphant, illustre Suzanne Bisaillon, de la Chaire en analyse et gestion des risques toxicologiques. Il faut y aller une tranche à la fois.»

Contenu

Concocté par Suzanne Bisaillon et Yves Matillon, le colloque sur la gestion des risques se veut pragmatique, porteur de résultats. On y présentera les divers concepts, on comparera les méthodes et les expériences en Amérique du Nord à celles en Europe, particulièrement en France. Dans la première journée, d'ailleurs, les communications s'effectuent en tandem. Jean-François Lacronique, professeur de santé publique à Paris-XII, et Patrick Molinari, de la faculté de droit de l'Université de Montréal, aborderont le cadre législatif. Loïc Geffroy, de l'université Claude-Bernard, et Suzanne Bisaillon traiteront du risque organisationnel, des options de traitement et du principe de précaution.

Lors de la seconde journée, l'éthique et les grands défis seront à l'ordre du jour, tout comme l'énergie nucléaire, tant en milieu hospitalier que dans les centrales. «Comme les risques sont énormes, note Loïc Geffroy, professeur associé en économie et en gestion, les procédures sont très officielles. C'est un secteur très sensible.» De manière générale, le rôle-clé de la communication sera mis en relief.

Des intervenants présenteront également le point de vue des patients. Selon Yves Matillon, la catastrophe de Tchernobyl, la canicule de 2003, qui a fait 15 000 morts en France, et l'affaire Shipman ont beaucoup sensibilisé la population. Suzanne Bisaillon déplore malgré tout la faible compétence informationnelle de la population, partiellement liée au manque d'exemples associés à la santé dans l'enseignement des sciences. Au Québec, la population posséderait une compétence informationnelle (health litteracy) du niveau de la 8e année.

Un historique

La notion de gestion des risques a progressivement pris son élan dans les années 90. Auparavant, on parlait de contrôle de la qualité, de surveillance des erreurs. L'Australie et la Nouvelle-Zélande ont été des pionniers dans ce domaine. Très tôt, l'Australie a imposé un processus de gestion des risques dans tous ses ministères; ce pays a également été à la source de l'adoption d'une nomenclature par l'Organisation internationale de normalisation (ISO) en 2002. «Une résolution du vocabulaire est en rédaction et un document de processus pourrait être adopté en 2009», relève Suzanne Bisaillon.

Au Canada, la fonction s'est imposée dans la foulée de la commission Krever, qui a statué sur l'affaire du sang contaminé. Dès 2000, Santé Canada a obligé ses établissements à mandater une personne à ce propos. Le Secrétariat du Trésor a suivi en 2001. Selon le professeur à la faculté de pharmacie à l'Université de Montréal, le Canada devance la France dans la pratique et les concepts, mais l'enseignement est mieux implanté dans l'Hexagone, offert dans diverses écoles de génie. Au Québec, la gestion des risques se limite à un cours donné dans le cadre de la maîtrise en santé environnementale de l'Université de Montréal. L'ouverture d'une chaire de recherche dans ce domaine, mais liée au milieu de la santé, pourrait conduire à une formation plus complète.

In situ

Pas plus au Canada qu'en France, on ne retrouve d'approche normalisée de la gestion des risques. Certains gestionnaires s'attaquent aux risques déjà matérialisés. D'autres choisissent un département et décortiquent les dangers potentiels depuis l'admission jusqu'à la sortie du patient. Pour Suzanne Bisaillon, ces démarches sont aussi valables l'une que l'autre et le futur document de processus de l'ISO ne va pas totalement les uniformiser. Ceux qui ont déjà implanté un système ne feront pas table rase de leur travail.

Si chaque hôpital canadien est obligé d'avoir un gestionnaire de risques, il n'en reste pas moins que l'outil est nouveau, en phase d'implantation, et que la formation demeure à parfaire. «C'est une façon de raisonner, de penser, souligne Suzanne Bisaillon, et la culture de la gestion des risques doit être introduite.» À son avis, le processus de gestion des risques fait trop souvent fi de la veille. Il faut développer le réflexe de prendre des décisions intérimaires, et non finales, dans l'attente d'informations supplémentaires, et choisir les sujets pour lesquels on va le faire.

Le gestionnaire doit choisir entre plusieurs démarches adaptées à des départements spécifiques. Auparavant, par exemple, pour qu'un chirurgien n'oublie pas une éponge, une personne était chargée de les compter. À certains endroits, on les a même dotées d'une puce. Mais la sophistication n'est pas toujours la solution la plus efficace, pas plus que l'instauration de règlements qui nécessiteraient des mesures de surveillance. Dans les hôpitaux universitaires de Genève, on a réduit de moitié les infections nosocomiales manuportées, simplement en remettant au personnel un flacon de poche de solution hydro-alcoolique, moins contraignant qu'un lavage des mains à l'eau.

En définitive, les gestionnaires ont des ressources limitées et l'investissement dans une mesure doit être proportionnel à l'ampleur du risque à juguler. «Les risques, on ne peut pas toujours les enlever, de dire Suzanne Bisaillon. Dans les banques de sang, par exemple, on pourrait exercer encore plus de contrôle et diminuer les risques, mais le sang deviendrait alors si rare que moins de vies seraient sauvées. Il faut trouver l'équilibre entre les risques et les bénéfices. Ce qu'on peut reprocher au système, c'est de savoir qu'il faut faire le ratio mais de ne pas toujours le faire.»

Deux autres soucis guettent le gestionnaire. D'une part, pour une plus grande transparence, il doit être à l'abri de poursuites indues. Et, par ailleurs, il doit avoir la capacité de doser correctement la mise en place des protocoles chez un personnel déjà surchargé.

Bref, une profession pleine de défis à relever!

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Collaborateur du Devoir

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La Gestion des risques pour la santé: utopie ou trait de génie, présenté les 6 et 7 octobre, à l'Hôtel Hilton Doubletree de Montréal; des places sont encore disponibles via http://www.cirano.qc.ca/EJC2008.

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