Quand le patient devient source de revenus

L'idée de soumettre notre réseau public de la santé à une vraie logique de marché trouve une de ses premières inspirations dans un document rédigé en 1995 pour le compte de l'Institut de recherche en politiques publiques, texte cosigné par Claude Forget et... Monique Jérôme-Forget! Ainsi donc, la grande argentière de l'État trouve finalement dans le rapport Castonguay l'aiguillon nécessaire pour mettre en avant sa vaste réforme.

Certes, on ne trouve pas vraiment de référence explicite à l'ouverture d'un marché de soins dans le rapport Castonguay. Pourtant, cette créature essentiellement européenne est partout entre les lignes, que ce soit dans la volonté de voir le ministère de la Santé se retirer de la prestation des services, dans la proposition de faire des agences régionales des «acheteurs de soins» et des patients des «sources de revenus», les budgets historiques des hôpitaux étant remplacés par la facturation à l'acte, explique la juriste Marie-Claude Prémont.

Pour la professeure de droit à l'École nationale d'administration publique, il s'agit clairement du coeur du rapport controversé. Un pan fondamental que les guerres des derniers jours sur le financement et la fiscalité ont complètement occulté. Or «c'est la volonté de créer ou de reproduire des expériences faites notamment au Royaume-Uni et dans d'autres pays européens, soit la création des marchés de soins, qui constitue l'essentiel de ce rapport. Et on est en train de complètement l'évacuer», déplore Mme Prémont.

Dans le document intitulé «Les marchés internes dans le contexte canadien», Monique Jérôme-Forget et Claude Forget mettaient résolument la table. Leur postulat? Les patients «ont besoin d'un agent, qui, en leur nom, achètera des services.» Fini, donc, le monopole ministériel. Deux acteurs sont appelés à émerger, un acheteur et un vendeur, tous deux issus du réseau de la santé. Ce modèle permet de «préserver les valeurs du système» en coupant l'herbe sous le pied de la bureaucratisation, mais aussi en introduisant des «principes de concurrence», arguaient-ils.

Ce modèle inspiré du Fundholding britannique apparaît aussi comme l'élément clé du rapport Castonguay au vice-président et économiste en chef de l'Institut économique de Montréal, Marcel Boyer. Une petite révolution plus que bienvenue à ses yeux. «Comme le patient devient une source de revenus, les contrats vont désormais dépendre des soins fournis. Cela risque de créer une nouvelle dynamique qui va permettre à Québec de sauver des coûts énormes grâce à des gains d'efficacité dans la gestion des établissements. Je pense même que ce modèle, s'il est poussé à son maximum, pourra lui permettre de ne pas avoir recours à la fiscalité», croit ce fellow du groupe CIRANO.

Le juriste Marco Laverdière croit lui aussi que le virage peut insuffler un peu d'énergie à notre système de type Beveridge, mais seulement s'il est bien encadré par Québec. «Les systèmes Beveridge performent moins bien que certains systèmes européens que l'on associe plutôt à Bismarck. Ceux-là fonctionnent avec des cotisations sociales qui font un peu plus de place à des mécanismes d'achat de services. Ce sont des marchés bien contrôlés qui ne sont pas à la merci de promoteurs de toutes sortes.»

Mais attention, il ne faudrait pas y aller tête baissée, d'autant qu'on parle ici d'un réel renversement des cultures et des philosophies, prévient le chargé de cours à la maîtrise en droit et politique de la santé à l'Université de Sherbrooke. «Il faudra du temps et de la mesure. Cela dit, je pense qu'on peut certainement introduire des doses de ces modèles-là sans qu'on ébranle trop fortement les assises du système.»

Des promesses mais peu de résultats

Mais à quel prix?, demande Marie-Claude Prémont. Les marchés internes de soins ont fait l'objet d'une pléthore d'études dont plusieurs sont loin d'être élogieuses. «Une étude récente publiée en janvier dans The Economic Journal montre même que l'implantation de ce mécanisme-là s'est traduite par une augmentation du taux de mortalité en Grande-Bretagne. Oui, les délais d'attente ont été raccourcis, mais cela s'est fait au prix de la santé globale des populations. Ce n'est pas rien.»

Même les économies de coûts que l'on fait miroiter ne sont pas nécessairement au rendez-vous, poursuit la juriste. «Selon une étude du Lancet, il semble que les marchés internes aggravent les iniquités sur le plan de la répartition des ressources à travers le territoire.» Le paiement en fonction des résultats tire aussi le nombre d'actes médicaux à la hausse, ajoute l'Institut de recherche et d'informations socioéconomiques. En Grande-Bretagne, les hôpitaux se sont mis à multiplier les rendez-vous pour des actes qui, auparavant, pouvaient se réaliser lors d'une seule visite. Et le recours au privé n'a eu aucun impact sur les coûts globaux, lit-on dans sa plus récente note socioéconomique.

C'est un peu ce qui nous attend avec le projet de loi 33 et les centres médicaux spécialisés, croit Marie-Claude Prémont. «Quand on fixe un prix, on procède toujours par un prix moyen. Disons qu'un remplacement de genou coûte en moyenne 2000 $. Dans les faits, une fois que l'on a fait cette moyenne sur 100 patients, on s'aperçoit que ce coût varie de 1000 $ à 6000 $ selon la lourdeur du cas du patient. Le CMS propose de faire l'intervention à un coût un peu plus bas, disons 1800 $. Mais c'est contre-productif parce qu'il ne prend en charge que les cas les moins lourds, qui auraient coûté 1000 $ à opérer dans le public.»

Ces jeux comptables ne convainquent pas Marcel Boyer, qui croit fermement que les règles du marché peuvent générer des gains appréciables à long terme. «La qualité des soins que vous donnez, mais aussi l'encadrement des soins, fait désormais partie de la qualité même du service offert. Ça change drôlement les mentalités.» À son sens, le Québec doit toutefois pousser cette logique de marché à son maximum s'il veut en tirer tous les profits.

S'il le veut, il pourrait même en faire un fer de lance, croit M. Boyer. Le rapport Castonguay recommande de confier à des sociétés privées l'administration de certains hôpitaux, comme cela se fait en France. «En Europe, il y a de grands groupes privés qui possèdent des hôpitaux et qui exportent leurs compétences dans d'autres pays. Le plus grand groupe de santé privé en France, la Générale de santé, vient de passer sous contrôle italien et les résultats sont probants», note M. Boyer, qui rêve de voir des gestionnaires québécois, issus du privé ou du public, faire la même chose en Ontario ou aux États-Unis.

Mais là où le professeur de l'Université de Montréal voit une saine émulation, d'autres voient plutôt une concurrence sauvage incompatible avec les principes que sous-tend un réseau de la santé juste et équitable. «Il y a là une ouverture du régime public aux accords de libre-échange, rappelle Mme Prémont. Ce qui vient changer fortement la donne en matière de capacité des pouvoirs publics à réguler le système. Et on sait à quel point le système de santé a besoin d'une forte réglementation publique pour que le système demeure équitable. Ce n'est pas nouveau, un Prix Nobel l'a déterminé dans les années 50.»

Il faut aussi se méfier de l'apparition de grands réseaux qui risquent de changer nos manières d'aborder les soins de santé, croit François Béland, professeur titulaire au département d'administration de la santé de l'Université de Montréal. «Ces mini-hôpitaux ou cliniques sont comme des noeuds entre l'hôpital et la pratique de première ligne. Supposons que vous avez un opérateur privé qui gère une série d'installations de ce genre. Il va vouloir faire des profits et, pour ça, il va avoir besoin d'un flux de patients.»

La première ligne devient alors un pourvoyeur de clients, comme aux États-Unis, note ce membre du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé de l'Université de Montréal (GRIS). «Si vous dites: mon but est de faire en sorte que ceux qui ont besoin d'une chirurgie du genou soient servis le plus rapidement possible, vous allez dans ce sens-là. Mais si votre objectif est de faire en sorte d'avoir un système de santé qui fait de la prévention en première ligne, à ce moment-là, ce n'est pas une organisation adéquate.»

Le ministre de la Santé est bien au fait des bémols accolés à l'idée de faire du patient une source de revenus et des établissements des acheteurs de services. C'est pourquoi il a choisi de lancer la révolution modestement, avec trois projets-pilotes qui seront appelés à tester la faisabilité d'un aussi profond changement de culture. Ceux-ci devraient prendre leur élan dès avril prochain.

Philippe Couillard fera de même quand il sera prêt à tester l'idée de confier l'administration d'hôpitaux à des sociétés privées, une idée qu'il juge «attrayante» mais qui nécessite une plus longue réflexion. «Le système de santé est un château de porcelaine, pas une maison de brique à laquelle on peut ajouter un morceau pour faire des expériences. Il faut y aller très, mais alors là très prudemment.»

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