Le groupe de travail dirigé par Claude Castonguay suscite espoirs et inquiétudes - Pour améliorer la santé

Le vent de privatisation qui souffle dans le sillage de l’ancien ministre libéral Claude Castonguay est loin de faire l’affaire de tout le monde.
Photo: Le vent de privatisation qui souffle dans le sillage de l’ancien ministre libéral Claude Castonguay est loin de faire l’affaire de tout le monde.

Salles d'opération inutilisées, listes d'attente qui persistent en dépit des efforts déployés ces dernières années pour les réduire, budget pharaonique à la hausse, professionnels pressés comme des citrons: le réseau public québécois affiche un essoufflement dénoncé unanimement sur la place publique. Mais si l'heure des comptes semble bel et bien avoir sonné, le vent de privatisation qui souffle dans le sillage de l'ancien ministre libéral Claude Castonguay est loin de faire l'affaire de tout le monde.

Sur le coup, le réseau de la santé a réservé un accueil prudent, mais intéressé, à la formation d'un groupe de travail destiné à revoir de fond en comble le financement de la santé sous la houlette du père de l'assurance maladie. Mais les récentes sorties publiques d'un Claude Castonguay faisant ouvertement la promotion du rapport qu'il cosigne ce mois-ci pour le compte du centre interuniversitaire CIRANO — rapport qui ouvre par ailleurs une voie royale à un système mixte alliant public et privé — ont considérablement refroidi les ardeurs de plusieurs.

Au yeux de la juriste et vice-doyenne aux études supérieures de la faculté de droit de l'université McGill, Marie-Claude Prémont, cette nomination est «un coup de force inadmissible qui doit être dénoncé publiquement». Certes, le système de santé n'a pas les moyens de faire l'économie de réformes, notamment sur les plans de la gouvernance et de l'organisation des soins, mais certainement pas au prix d'un exercice qui, d'emblée, ouvre toute grande la porte au privé. «On a un président dont on connaît les idées et qui se promène avec un rapport déjà écrit sous le bras. À mon sens, on est en train de fermer le débat avant même qu'il ne soit lancé.»

Cela dit, au-delà de cette nomination controversée qui en hérisse plusieurs, certains acteurs ne cachent pas leur profond désir de voir le gouvernement s'attaquer, coûte que coûte, à la question du financement de la santé devant la voracité d'un réseau qui accapare maintenant plus de 43 % du budget total de l'État.

Le président de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), le Dr Renald Dutil, est de ceux-là. «On a beau savoir que la santé est sous-budgétée par rapport au reste du Canada, d'un autre côté, à tout près de

45 % du budget, il y a certainement lieu, comme société, de se poser des questions.» C'est aussi le sentiment d'Anne Lauzon, qui dirige l'Association des établissements en réadaptation en déficience physique au Québec (AERDPQ). «À l'association, on a des choix quotidiens à faire. Soit on fait des déficits budgétaires illégaux, soit on s'en tient à nos enveloppes et on engendre des déficits de services préjudiciables à la santé de notre clientèle. Ce sont là des choix impossibles. Comme société, je pense qu'il est temps qu'on se demande si on a les moyens de maintenir un système universel et, si oui, comment.»

Pas de compromis

Le Dr Renald Dutil, lui, a choisi son camp: le débat doit se faire et il faut le mener de façon lucide et pragmatique. «Je crois que le temps est venu de se demander quelle pourrait être la place du privé dans un système public fort. Il faudra toutefois être prudent car il n'y a pas de compromis à faire sur l'accès, qui doit demeurer raisonnable pour tous.» Ce dernier s'inquiète d'ailleurs de voir que l'après-Chaoulli a laissé beaucoup de détails en suspens. «Quand on est dans un vacuum, il se remplit. Et il est clair qu'on n'est pas d'accord avec tout ce qui se fait présentement», explique le Dr Dutil, qui fait ici référence à l'ouverture récente de cliniques hybrides qui n'hésitent plus à transgresser certaines règles en invoquant, souvent à tort et à travers, le jugement Chaoulli et la loi 33, qui ont permis la création de cliniques affiliées privées dans certains domaines spécialisés (hanche, genou, cataracte).

Force est d'admettre en effet que le jugement Chaoulli aura fait une brèche durable dans l'esprit de certains Québécois, au premier chef dans celui des libéraux, qui ont donné le la en nommant Claude Castonguay à la tête de leur groupe-conseil. Pour la directrice des programmes en droit et politiques de la santé à l'Université de Sherbrooke, Suzanne Philips-Nootens, la table est bel et bien mise pour un changement en profondeur. «On est parti d'un idéal de justice, d'égalité et d'accès à de bons soins pour tous, mais on est tombé dans une idéologie qui fait qu'on ne peut plus toucher au système même si son échec peut se lire tous les jours dans les journaux.»

Selon cette spécialiste, le réseau québécois de la santé est carrément au pied du mur et une ouverture au privé, à plus ou moins court terme, est désormais inévitable. «Je ne vois pas pourquoi on se braque contre l'ouverture au privé, confie la professeure. Nous sommes le seul système en Occident à ne pas y avoir accès et, dans la mesure où les gens qui ont davantage de moyens recourront au privé et accepteront de payer plus, parce qu'ils paient déjà pour leurs soins de santé en payant leurs impôts, je ne vois pas pourquoi on s'en passerait.»

Des doutes

Cette idée fait bondir le Dr Simon Turcotte, qui coordonne Médecins pour l'accès à la santé, des professionnels qui se sont regroupés à la suite du jugement Chaoulli pour défendre haut et fort l'intégrité du système public. «Nous pensons que, non seulement le système actuel est viable, mais que c'est celui qui en donne le plus à la population, au meilleur prix.» Celui-ci remet d'ailleurs en doute l'idée même que le système québécois soit arrivé à un point de non-retour nécessitant un coup d'accélérateur à droite, comme le prône M. Castonguay.

Certes, il y a bel et bien eu une forte augmentation des dépenses, mais celle-ci est restée proportionnelle aux revenus depuis qu'on a institué l'assurance maladie, argue le Dr Turcotte. «On n'assiste pas à une augmentation incontrôlée des coûts. Au contraire, parce qu'on a un système à payeur unique et parce qu'il est plus efficace qu'un système à payeurs multiples ou un système soumis à un marché inflationniste, on est arrivé à garder un excellent contrôle sur les coûts au même titre que les autres pays européens qui ont un système semblable au nôtre.»

Ce qui ne veut pas dire que le réseau n'a rien à se reprocher, loin de là. Le Dr Turcotte sait fort bien qu'il aurait avantage à gagner en souplesse et en efficacité. «L'enjeu, c'est de faire des choix judicieux pour maintenir un système efficient et équitable. Ce système-là, on l'a déjà, il faut simplement continuer à le bonifier.» Pour cela, le jeune chirurgien mise beaucoup sur la formation d'équipes multidisciplinaires, une formule dont les succès ont été mis en avant dans Why Waits, un rapport publié ce mois-ci par le Canadian Centre for Policy Alternatives. Anne Lauzon plaide elle aussi pour une révision en profondeur de nos façons de faire. «L'offre de services doit absolument être revue. On fait plein de choses bien, mais est-ce qu'on fait les bonnes choses? On a tendance à accumuler les services plutôt qu'à les rentabiliser.»

Transparence réclamée

Mais Suzanne Philips-Nootens doute que ce genre de réflexions suffise à donner l'électrochoc attendu. «On met trop l'accent sur les concepts et on néglige de mesurer les besoins réels. Selon moi, c'est là qu'on dérape», fait valoir la professeure. Celle-ci comprend d'ailleurs mal qu'on puisse encore ignorer combien ont pu coûter toutes les réorganisations structurelles faites au cours des ans. «On ignore même combien coûte une intervention; il faut vraiment instaurer plus de transparence.»

Pour cela, CIRANO recommande rien de moins qu'une séparation des rôles d'acheteurs et de pourvoyeurs de soins avec la création d'une régie parfaitement indépendante du ministère de la Santé. Il suggère aussi que Québec mette fin au monopole en abolissant la cloison étanche qui sépare les régimes public et privé. Sur ce point, qui nécessite rien de moins qu'une révision de la Loi canadienne de la santé, Claude Castonguay affirme qu'il est parfaitement possible de conserver un équilibre au moyen d'un encadrement approprié.

Suzanne Philips-Nootens lui donne raison. «Nous avons déjà le système de santé le plus contrôlé au monde, du moins dans le monde occidental. Je ne peux pas croire qu'on ne puisse pas ménager une cohabitation harmonieuse du public et du privé en mettant en avant les verrous appropriés.»

Cette conception est toutefois âprement discutée dans le monde universitaire. Dans une rare sortie publique en février dernier, des juristes et des chercheurs avaient fortement déboulonné cette idée appelant au maintien de l'intégrité du système. «Briser l'étanchéité entre la médecine privée et le régime public permet toutes les dérives» puisque la pratique médicale mixte rend «extrêmement difficile tout effort de gestion de l'accès aux soins basée sur les besoins», avait alors prévenu le professeur François Béland, du département d'administration de la santé de l'Université de Montréal.

En ces temps de pénurie, il faut en effet s'attendre à ce que le privé déplume le public et non l'inverse, croit le Dr Simon Turcotte, qui faisait partie de cette coalition. À peine quelques mois plus tard, ce dernier se désole d'ailleurs de voir que l'idée n'a pas été tuée dans l'oeuf et qu'elle continue à faire son chemin avec la nomination de Claude Castonguay. Lui aussi doute de la pertinence d'une telle présidence, y voyant un appui à peine déguisé au Groupe pour un consensus canadien en santé, «un think tank de droite qui ne cache pas son intérêt pour une marchandisation des soins de santé», dénonce-t-il.

Sur ce point, plusieurs groupes jouent d'ailleurs de prudence. En effet, entre une réforme en profondeur et l'ouverture d'un marché de soins, il y a un pas qu'une très forte majorité refuse catégoriquement de franchir. «La réflexion est la bienvenue, mais elle ne doit pas se faire au prix du bien-être du patient et de l'accessibilité aux soins», rappelle gentiment Anne Lauzon. Comme plusieurs autres, elle reste quand même prête à donner la chance au coureur. Mais pour cela, il faudra que le milieu puisse être entendu, s'inquiète Marie-Claude Prémont. La balle est maintenant dans le camp de M. Castonguay.

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