Réseau - Du sable dans l'engrenage

Selon le Dr Reynald Dutil, président de la Fédération des médecins omnipraticiens, le médecin est  constamment obligé de se transformer en avocat pour ses patients.
Photo: Selon le Dr Reynald Dutil, président de la Fédération des médecins omnipraticiens, le médecin est constamment obligé de se transformer en avocat pour ses patients.

De nombreuses personnes se plaignent des failles dans le système de santé dont elles ont été victimes en phase de soins ou de services à divers endroits dans le réseau. Elles attribuent souvent ces lacunes aux différents types de personnes qui oeuvrent dans cette superstructure en phase répétée de remodelage. Quels sont les principaux irritants dans l'organisation du travail qui rendent ce système moins performant? Des gens issus de cinq grandes organisations, qui interviennent en santé au quotidien, apportent leur témoignage.

Pour Reynald Dutil, le président de la Fédération des médecins omnipraticiens (autour de 7000 membres), il ne fait aucun doute que la taille administrative de l'appareil engourdit la machine et complique la tâche des médecins: «L'un des plus grands irritants auxquels on se bute, c'est la lourdeur de la réglementation et de la bureaucratie qui l'accompagne.» Il enchaîne aussitôt avec un deuxième facteur contraignant: «C'est la pénurie de ressources humaines, laquelle est également d'ordre financier, qui se traduit par un manque de médecins, d'infirmières et de travailleurs sociaux.»

Peu importe le lieu d'intervention, il en résulte ce qui suit: «On affronte ce problème dans le cadre de notre pratique, lorsque nous devons orienter notre patient vers des services complémentaires aux nôtres, ce qu'exigent fréquemment aujourd'hui la complexité des pathologies à laquelle on fait face et l'évolution des connaissances médicales qui font en sorte qu'on doit de plus en plus faire appel à des intervenants d'autres disciplines.»

Le cas est particulièrement grave en santé mentale: «C'est l'un des secteurs les plus pauvres de notre réseau de soins. Je peux en parler d'abondance, particulièrement pour les médecins omnipraticiens, qui représentent souvent la porte d'entrée pour les personnes affectées de tels maux. On est là dans un domaine où, dans bon nombre de cas, on a besoin d'une équipe multidisciplinaire; s'il s'agit d'un enfant, c'est encore plus grave, parce qu'il n'y

a à peu près pas de ressources en pédopsychiatrie.»

Le Dr Dutil déplore le dysfonctionnement du réseau attribuable aux deux causes suivantes: «C'est très difficile d'avoir une bonne organisation du travail et c'est très frustrant pour les médecins omnipraticiens, tout comme pour les spécialistes sans doute. Mais étant donné que nous formons la première ligne du réseau, on est constamment obligé de se transformer en avocat pour nos patients et de multiplier les téléphones à droite et à gauche pour leur obtenir des ressources dont ils ont besoin et qu'on ne peut leur offrir.»

Réformes bâclées

Lina Bonamie, la présidente de la Fédération des infirmières (56 500 membres, dont 45 000 infirmières, 9500 infirmières auxiliaires et 2000 inhalothérapeutes), pose le constat d'entrée de jeu que les multiples réformes inachevées compliquent l'organisation du travail et «désorganisent à peu près tout le monde»: «Nous passons de l'une à l'autre sans que la précédente ait été complétée.»

Elle cite par exemple le cas du virage ambulatoire: «Nous étions d'accord en partie avec cette mesure, mais on n'était pas obligé de fermer des établissements de santé. Il ne fallait surtout pas faire cela dans un contexte de compressions budgétaires; c'est ce qui fait que le virage ne s'est jamais vraiment réalisé.»

La réforme Rochon n'a jamais été complétée et voilà que Philippe Couillard arrive avec la mise en place de réseaux de santé: «On demande à un centre hospitalier d'accrocher à son établissement la mission du CLSC, du centre de longue durée et des bureaux privés: c'est un choc des cultures! Le CLSC, parent pauvre du réseau, le demeure parce que son enveloppe budgétaire est prise à même celle du centre hospitalier qui gère les budgets. Tout le monde de la santé mentale est encore davantage appauvri lui aussi dans ce contexte.»

Et voilà que par surcroît apparaît maintenant dans le décor le projet de loi 33 prévoyant la mise en place de cliniques médicales spécialisées à caractère privé: «Lorsqu'on regarde leur fonctionnement et leur objectif, on décode dans le projet de loi qu'il s'agit de centres ambulatoires. Et on demande aux professionnels de la santé de s'adapter dans tout cela... Et on invite aussi les bénéficiaires à s'y retrouver...»

Lenteur administrative

Mme Bonamie désigne une autre tare de nature moins dommageable dans l'organisation: «La bureaucratie. Je donne un exemple: je suis une infirmière dans un département qui s'aperçoit que quelque chose fonctionne mal; je veux m'asseoir et tenir une réunion d'équipe pour trouver la solution et améliorer notre travail. À titre d'intervenants de première ligne, on détermine celle-ci et on a des idées, mais avant que celles-ci se rendent aux autres lignes pour que le changement s'opère, ça peut prendre un an ou un an et demi. C'est exaspérant et les gens lâchent en cours de route car c'est trop lourd et il y a trop de portes à ouvrir.»

Sa collègue Gyslaine Desrosiers, présidente de l'Ordre des infirmières, cite à son tour un exemple d'irritant relatif aux changements apportés par la loi 90 aux champs d'exercice professionnels: «Celle-ci, qui est en vigueur depuis janvier 2003, prévoit qu'on puisse adopter des ordonnances dites collectives, ce qui voudrait dire que ces dernières pourraient réduire le temps d'attente des patients dans toutes les urgences du Québec en autorisant l'infirmière à diriger immédiatement les patients vers la radiologie; ça fait trois ans de cela et cette mesure est très, très peu appliquée.»

Pareille ordonnance relève de l'organisation du travail, qui met beaucoup en cause les médecins et les infirmières. Mme Desrosiers se questionne: «Est-ce parce que les hôpitaux étaient trop occupés à se fusionner, à s'organiser en centres de santé pendant cette période, que telle est la situation? Ils ont eu beaucoup à faire avec la structure. Localement, il faut que chaque établissement adopte une ordonnance pour que l'infirmière puisse envoyer le patient à la radiologie si elle pense qu'il y a fracture du bras. Est-ce que les gens sont trop essoufflés pour le faire? Est-ce parce que tout le monde est "sur le pilote automatique" et qu'ils n'ont pas le temps de transformer les choses? Je me pose la question.»

Changement de garde chez les cadres

Directrice générale de l'Association québécoise d'établissements de santé et de services sociaux, Lise Denis pointe immédiatement du doigt une difficulté majeure: «Ce sont les importantes pénuries auxquelles on fait face sur le plan des médecins et de la main-d'oeuvre professionnelle; c'est particulièrement vrai dans les secteurs des soins infirmiers, de l'inhalothérapie, de la réadaptation, de la radio-diagnostique et de la pharmacie d'hôpital. Il y a absence de cohortes suffisamment formées qui viennent prendre la relève, ce qui crée une pression très importante sur notre système.»

Pour cette raison, les rôles et les responsabilités des uns et des autres doivent être revus, tout comme les modèles dans les façons de dispenser les soins et les services, comme le prévoit la loi 90, qui se présente comme une stratégie pour y arriver. Il faut de plus assurer une continuité: «Il faut que, partout dans le réseau, il y ait suffisamment de mécanismes de liaison et de circulation d'informations pour ne pas doubler les activités; celles-ci doivent suivre le client pour que ne soient pas recommencés des gestes, des examens, des diagnostics.»

Mme Denis considère également comme un irritant les situations de rupture de service, qui contraignent à recourir à du temps supplémentaire et à des agences de placement. Elle se montre confiante que le transfert des négociations sur le plan local pour 26 points des conventions collectives facilitera à son tour l'organisation du travail.

Une réforme toutefois utile

Elle considère que l'actuelle réforme structurelle améliorera les choses: «On doit arriver à travailler non pas "en silo", mais en équipe. On doit regrouper les gens pour obtenir plus d'efficacité dans le cadre de la pénurie. Les changements en cours se présentent comme une "opportunité" dans ce sens-là.»

Elle se penche sur un autre aspect de la problématique qui se pose au personnel de direction: «Avec les nombreux départs à la retraite, il y a beaucoup de nouveaux cadres et on les place dans des situations difficiles car c'est complexe, l'univers de la santé. On doit s'assurer que la relève soit suffisante et il n'est pas facile d'intéresser des gens à occuper de telles fonctions. Pour que ça marche, il faut combler les postes à tous les échelons du système.»

Performance du réseau

Pierre Lamy, le président de la FSSS-CSN, représentant 105 000 travailleurs de la santé, répond d'abord, dans des notes remises au journal, au mythe voulant que notre système de santé et de services sociaux ne soit pas efficient, considérant que cette affirmation est particulièrement propagée par les tenants de la privatisation.

Pourtant, selon lui, «le système de santé québécois, comparé à celui des autres provinces canadiennes et des États-Unis, est celui qui représente le plus faible niveau de dépenses par habitant. Il existe deux explications à ce phénomène, soit l'efficacité largement démontrée de notre système public, mais aussi les trop faibles allocations budgétaires consenties par les gouvernements au fonctionnement du système au cours des dernières années.»

Il dépeint les coups durs qui ont contribué à la dégradation de l'organisation du travail et qu'ont subis les travailleurs: «Le personnel du réseau a été particulièrement ciblé dans les diverses opérations de réduction des coûts depuis les années 1990. En 1991, les salaires représentaient 77 % des dépenses des établissements. En 2004, les salaires n'atteignaient plus que 70,6 % des dépenses. On a, par exemple, réduit de près de 25 % les effectifs dans les services de soutien, ce qui s'est avéré catastrophique au plan de l'entretien et de la salubrité des établissements.»

Des travailleurs visés

Toujours selon la FSS-CSN: «Le personnel du réseau est particulièrement visé dans les opérations de contrôle des dépenses alors que les coûts augmentent plus rapidement dans les autres grandes catégories de celles-ci. La croissance annuelle des trois grandes catégories de dépenses du ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS] se lit comme suit: personnel syndiqué 2,1 %, médecins 3,1 %, médicaments 15,2 %.»

Le président Lamy se montre de plus préoccupé par la dégradation de la condition des travailleurs, qui se présente comme un autre irritant majeur: «Les statistiques du MSSS et du gouvernement canadien montrent que les problèmes de santé du personnel du réseau sont en croissance et qu'ils sont plus importants que dans toute autre catégorie d'emploi. La morosité et l'épuisement professionnel se répandent. Le réseau peine à attirer la relève dans plusieurs catégories d'emplois, étant de plus en plus victime de son image de mauvais employeur.»

Critiquant sévèrement le gouvernement pour ses récentes interventions législatives sur le travail en santé, il croit que celui-ci devrait revoir en profondeur ses politiques dans ce domaine: «Il lui faudrait montrer une réelle ouverture à collaborer avec les syndicats pour solutionner les problèmes d'organisation de travail et d'attraction de la main-d'oeuvre qui hypothèquent l'avenir de notre réseau public de santé et de services sociaux.»

Collaborateur du Devoir