Listes d'attente dans les hôpitaux - Un mal imaginaire?

Photo: Jacques Nadeau

Ira ou n'ira pas vers le privé? Le mot seul déclenche des passions. Depuis des mois, partisans et opposants à l'introduction du privé dans la santé s'entredéchirent sur la place publique. Les uns craignent un dangereux précédent, une décision qui créerait au Québec un système ouvrant une voie rapide aux mieux nantis. Les autres y voient la seule option pour sauver ce qui reste d'un système universel et gratuit, confiné aux soins intensifs.

Dans quelques jours, le gouvernement Charest dira comment il entend répondre au jugement de la Cour suprême qui a ouvert cette magnifique boîte de Pandore en juin 2005. À la demande du patient québécois Georges Zéliotis et du Dr Chaoulli, les magistrats ont conclu que les articles de loi québécois qui empêchent un citoyen de contracter une assurance privée pour être soigné bafouent son droit à la vie et à l'intégrité, compte tenu des délais d'attente inacceptables qui existent dans le système de santé public.

Or qu'en est-il de ces listes d'attente sur lesquelles les juges ont fondé tout leur argumentaire?

Elles sont devenues le mal de ventre de tous les gouvernements, le symptôme gênant et visible du mal qui ronge le système de santé. Leur fluctuation est devenue le baromètre qui sert à juger l'état de santé du système, son humanisme et sa capacité à soigner tous et chacun dans des délais acceptables.

Le Québec, le Canada, le Royaume-Uni: tous les pays qui ont fait le choix d'un système de santé universel largement public font face au calvaire des listes d'attente, devenues l'écueil de cet idéal malmené. Elles ont nourri toutes les réformes prônant un changement de cap. Et maintenant, elles sont devenues l'argument-choc de ceux qui veulent balancer un modèle qui ne parvient plus à remplir ses promesses.

Au Canada, les listes d'attente font figure d'obsession nationale. On les calcule, les analyse, on y injecte de l'argent. Mais rien n'y fait, elles survivent à toutes les opérations lancées contre elles. À tel point que le nombre de Canadiens qui estiment qu'elles sont le principal obstacle de notre système de santé augmente sans cesse dans les sondages. Mais ont-ils vraiment raison?

Les chiffres semblent plutôt prouver le contraire.

Listes noires?

La dernière étude de Statistique Canada sur l'accès aux soins de santé au Canada démontre que le temps d'attente médian pour obtenir des services spécialisés n'a pas bronché depuis 2003. Il oscille entre quatre semaines pour une visite chez un spécialiste, quatre semaines pour une chirurgie non urgente et trois semaines pour un test diagnostique.

Mieux, les délais médians pour obtenir une chirurgie non urgente au Québec auraient même chuté de moitié. De neuf semaines en 2003, ils sont passés à quatre semaines en 2005. Ces trois dernières années, le Québec a en fait rattrapé l'écart qui le séparait des autres provinces canadiennes.

Selon François Béland, professeur titulaire en administration de la santé à la faculté de médecine de l'Université de Montréal, ces progrès sont suffisants pour ébranler la logique sur laquelle s'articule le jugement de la Cour suprême pour invalider les articles prohibant le recours à l'assurance privée au Québec. «C'est évident que le Québec pourrait faire le test et se baser sur ces progrès survenus dans les listes d'attente depuis pour arguer que le contexte a changé depuis la poursuite intentée en 1999 par M. Zéliotis», dit-il.

Les temps d'attente sont-ils toujours déraisonnables? Peut-on encore améliorer les choses avant d'ouvrir la porte à des services assurés?

Selon le Dr Yves Dugré, président de la Fédération des médecins spécialistes, même si tout n'est pas parfait, des pas de géant ont été faits pour venir à bout des listes d'attente, notamment en chirurgie cardiaque et en radio-oncologie, où l'on devait, à la fin des années 90, envoyer des centaines de malades québécois se faire soigner aux États-Unis.

Si les listes d'attente résistent au temps, elles ont fondu substantiellement si l'on considère le bond majeur survenu dans le nombre de chirurgies effectuées depuis quelques années, en raison de l'explosion de la demande.

Pour une chirurgie de la hanche, 1717 personnes sont toujours en attente au Québec, en comparaison de 1811 en décembre 2004. Pour la cataracte, 16 328 patients espèrent toujours une chirurgie, comparativement à 16 884 l'an dernier. Pour ce qui est des chirurgies du genou, la liste s'est par contre alourdie, passant de 3178 à 3258 patients au cours des 12 derniers mois.

Cette apparente stabilité cache toutefois une impressionnante hausse de productivité, puisqu'on a réalisé 5127 chirurgies du genou l'an dernier, en comparaison de 3500 en 2001-02, 4205 chirurgies de la hanche (versus 3344) et 66 559 opérations de la cataracte (contre 54 715 trois ans plus tôt).

À Montréal, où des hôpitaux dédiés à ces chirurgies ont été mis sur pied, le volume annuel de chirurgies du genou a bondi de 68 % depuis 2002, celui des chirurgies de la hanche, de 53 % et celui des chirurgies de la cataracte, de 29 %.

Tout cela en raison des millions investis pour libérer plus de salles d'opération, plus de médecins, plus de personnel, et concentrer certaines chirurgies dans des hôpitaux plus performants et moins coûteux. Depuis l'arrivée des libéraux, tous les plafonds salariaux qui étaient imposés aux médecins spécialistes effectuant ces chirurgies ont été levés.

Malgré tout, les listes d'attente demeurent un irritant sérieux. Surtout dans l'opinion publique, où la tolérance est de moins en moins élevée envers ces empêcheuses de tourner en rond.

L'ouverture aux assurances privées permettrait-elle pour autant d'avoir raison de ces indésirables listes d'attente?

«La plupart des listes d'attente qui restent concernent des domaines où il y a soit des pénuries d'effectifs, soit une pénurie de ressources financières. La seule vraie réponse à ces problèmes, ce ne sont pas des assurances privées, ce sont des investissements publics plus importants pour ouvrir plus de salles d'opération», plaide le président de la FMSQ, qui croit que le seul plafond qui demeure pour les médecins, c'est celui du budget de l'hôpital! À son avis, donner le feu vert à des services assurés dans le privé n'aurait qu'un effet marginal sur les délais d'attente dans le secteur public.

Le privé au secours des listes d'attente?

Selon le professeur François Béland, l'expérience d'autres pays qui ont flirté avec l'ouverture aux assurances privées pour soulager les hôpitaux publics ne s'est pas révélée très prometteuse.

En Australie, où l'État subventionne depuis la fin des années 1990 les citoyens qui contractent des assurances privés pour des services de santé donnés dans le privé, 43 % de la population bénéficie désormais d'une couverture privée, comparativement à 30 % en 1998. On voulait soulager ainsi le réseau public. Or l'effet sur les listes d'attente a été nul. La baisse des coûts d'hospitalisation a permis au trésor public d'économiser 800 millions de dollars australiens, mais l'importance des subventions de l'État aux clients des compagnies d'assurances laisse le gouvernement avec une perte nette de 1,3 milliard.

«On a constaté que les délais dans le privé étaient de 10 jours, mais de 80 à 90 jours dans le public. Cela parce que les hôpitaux privés ne prenaient en charge que les opérations mineures, alors que les chirurgies complexes demeuraient dans le réseau public», explique le professeur Béland.

Le Royaume-Uni, qui permet aussi à ses citoyens d'avoir recours aux assurances privées pour être soignés dans le privé, se débat malgré tout avec des listes d'attente désastreuses. La possibilité pour les médecins de travailler dans les deux systèmes a entraîné une pénurie dans le système public, moins rémunérateur.

«L'ouverture d'une clinique privée ne crée pas de nouveaux médecins, ni de nouveaux anesthésistes. Cela ne règle rien si les deux systèmes utilisent les mêmes ressources», ajoute ce spécialiste.

Cas unique: les Pays-Bas. Pas moins de 30 % des citoyens plus fortunés sont assurés dans le privé, par une obligation de la loi. La couverture gratuite publique est réservée aux familles à faibles revenus. Pour éviter la naissance d'un système à deux vitesses, le gouvernement empêche toutefois par règlement les compagnies d'offrir des privilèges à leurs clients ou d'exclure certaines clientèles.

Selon une étude de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) sur l'impact de l'assurance privée sur les régimes de santé publics, «l'assurance privée n'a pas sensiblement réduit la charge des budgets publics» dans les pays de l'OCDE et, dans certains cas, elle «a en fait accru les dépenses publiques». Notamment quand elle s'accompagne de subventions de la part de l'État.

Mais selon l'OCDE, certains outils pourraient empêcher ces effets pervers de se manifester. Pour éviter l'exclusion des patients et les impacts négatifs sur le secteur public, les États pourraient par exemple réglementer très sévèrement le type de services couverts par les assureurs privés, fixer les tarifs des médecins, interdire la double pratique médicale, etc.

François Béland considère que la production de services de santé dans le secteur privé, dont les coûts demeureraient assumés par le public, demeure une voie de compromis intéressante. Elle faisait d'ailleurs partie des pistes d'avenir proposées en 2000 par la commission Clair sur la réforme du système de santé québécois. Une solution qui évite de mettre la main dans l'engrenage du marché des compagnies d'assurances et permet d'éviter une querelle politique sur la Loi canadienne sur la santé.

«L'État paie pour les services donnés par les cabinets de médecins, pour les cliniques de radiologie, etc., pourquoi pas pour certains services spécialisés en chirurgie?», demande-t-il.

Chose certaine, s'il existait une solution parfaite pour faire baisser les coûts et garantir l'équité entre tous, tous les pays l'auraient déjà adoptée, plaide François Béland. «Chaque modèle a ses avantages, mais aussi son lot de problèmes!», dit-il.