En finir avec l’institutionnalisation de la santé

Si la médecine est devenue une profession dominante, c’est parce que les médecins sont investis de trois autorités fondamentales: «l’autorité sapientale» pour conseiller, instruire et conduire, «l’autorité morale» pour conférer à leurs services un caractère obligatoire et «l’autorité charismatique» pour associer leurs services à la défense des intérêts des patients.
Illustration: Illustrations Tiffet Si la médecine est devenue une profession dominante, c’est parce que les médecins sont investis de trois autorités fondamentales: «l’autorité sapientale» pour conseiller, instruire et conduire, «l’autorité morale» pour conférer à leurs services un caractère obligatoire et «l’autorité charismatique» pour associer leurs services à la défense des intérêts des patients.

Deux fois par mois, Le Devoir lance à des passionnés de philosophie et d’histoire des idées le défi de décrypter une question d’actualité à partir des thèses d’un penseur marquant.

Les deux dernières années ont mis en évidence les grands problèmes et difficultés du réseau de la santé du Québec. Des milliers de patients sont en attente d’une chirurgie ou d’un traitement. L’affluence aux urgences est pléthorique, quand celles-ci ne sont pas fermées en raison du manque de personnel soignant. Les infirmières et les infirmiers sont surchargés et épuisés après des heures indues de travail, ou alors en congé de maladie. Des centaines de milliers de personnes n’ont pas de médecin de famille. Devant le manque de professionnels de la santé, le gouvernement devient volontariste et compte recruter à l’étranger au moins 3500 infirmières. Voilà le tableau très peu reluisant de l’état du réseau de la santé québécois. Qu’en dirait Ivan Illich ?Quelle réforme proposerait-il ?

Philosophe et historien, Ivan Illich est né en Autriche en 1926 et est mort en Allemagne en 2002. En 1961, il cofonde le Centre interculturel de documentation de Cuernavaca (CIDOC), au Mexique, un cercle de rencontres pour de nombreux intellectuels dans les années 1960 et 1970, qui réfléchissaient aux problèmes des sociétés industrielles avancées et à des alternatives. Penseur iconoclaste, Illich est l’un des plus acerbes critiques de leurs grandes institutions : l’éducation dans Une société sans école, l’énergie dans Énergie et équité, l’industrialisation dans La convivialité, le système professionnel dans Le chômage créateur, ainsi que la médecine dans Némésis médicale. L’expropriation de la santé. La notoriété d’Illich fut grande dans les années 1970-1980. Sa popularité a ensuite baissé, dans les décennies qui ont suivi. Mais sa pensée peut nous aider à interpréter la crise actuelle du réseau de la santé.

L’institutionnalisation des besoins

Selon Illich, l’humanité a connu deux modes de production. Le premier, c’est le « mode de production autonome », qui génère des biens à valeur d’usage. Le second, c’est le « mode de production hétéronome », où l’individu cède à l’industrie son pouvoir de créer par lui-même. L’industrie est désormais une « activité outillée », c’est-à-dire disposant de la science et des technologies toujours plus performantes qui ne visent qu’un seul but : produire le plus de marchandises possible pour consommer le plus possible grâce à l’institutionnalisation des besoins.

Si on peut se passer de l’objet du désir, il en est autrement de l’objet du besoin. Les sociétés superindustrielles se sont donné des institutions pour former des spécialistes, dont les diplômes sont sanctionnés et légitimés par l’État afin de satisfaire les besoins toujours grandissants de la population. Ces spécialistes exercent des « professions mutilantes » dont les membres, notamment les médecins, bénéficient d’un monopole « radical ». Ces professionnels sont « intouchables » malgré leurs « fonctions dominantes » et contre-productives qui conduisent à la surproduction et à la surconsommation des soins.

Si la médecine est devenue une profession dominante, c’est parce que les médecins sont investis de trois autorités fondamentales : l’autorité sapientale pour conseiller, instruire et conduire, l’autorité morale pour conférer à leurs services un caractère obligatoire et l’autorité charismatique pour associer leurs services à la défense des intérêts des patients. Désormais, la médecine dominante détermine quelles maladies la société ne doit pas tolérer ; elle étiquette les malades qui doivent être traités ; elle a le pouvoir de correction ; elle décide de ce qu’il convient de faire aux malades et comment disposer d’eux. Ses « effets mutilants » annihilent l’autonomie des individus en les contraignant, par l’institutionnalisation du système de santé, à devenir des consommateurs de soins.

Dépasser le seuil limite

 

Selon Illich, lorsqu’une institution se bureaucratise et dépasse un « seuil limite », elle devient nuisible et dysfonctionnelle par rapport à ses propres objectifs et finalités. Dans le vocabulaire illichiste, l’institution devient ainsi « contreproductive » et engendre des effets pervers. Le mode de « production hétéronome », dans lequel le médecin a le « monopole radical » de sa profession, lui donne le pouvoir de procéder à la médicalisation de son patient. Ces « actes médicaux » deviennent source de maladies iatrogènes  (du mot grec iatros qui signifie médecin). Cette maladie est alimentée par les conditions cliniques, les médicaments et les hôpitaux, qui peuvent être des agents pathogènes. C’est grâce aux « professionnels mutilants » que l’institution médicale « contreproductive » se maintient.

Pour améliorer le système médical, il faut procéder à son « inversion ». Illich emploie le mot « dis-establich », dans le sens de lui faire perdre son aspect « massif » pour le rendre « convivial ». La convivialité, selon la conception d’Illich, fait que « l’outil moderne », c’est-à-dire en l’occurrence le système de santé, se met au service de la personne et non au service des spécialistes. Elle s’appuie sur des êtres libres, autonomes et capables de se soigner eux-mêmes. Car, pour le philosophe, les premiers responsables de la santé sont les individus et leur collectivité, la maladie étant la conséquence de facteurs biologiques, certes, mais aussi de l’environnement physique et social.

Illustration: Tiffet Philosophe et historien, Ivan Illich est né en Autriche en 1926 et est mort en Allemagne en 2002.

Décrypter le réseau de la santé

 

Eu égard à notre réseau de la santé et des services sociaux, le dépassement du seuil limite a commencé dans les années 1980 pour atteindre son paroxysme avec la réforme du ministre de la Santé Gaétan Barrette au cours des années 2014-2018, réforme caractérisée par une centralisation optimale et la fusion des dispositifs en mégastructures que sont les centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et les centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSS).

Les effets « mutilants » sur la prestation des soins sont manifestes. Le nombre de Québécois inscrits au guichet d’accès à un médecin de famille a doublé depuis 2018 : de 430 000, il est passé à près de 870 000 au 1er octobre 2021, comme l’a rapporté Le Devoir en décembre dernier. Selon l’aveu même du ministre de la Santé, Christian Dubé, ce sont 1,5 million de Québécois au total qui n’ont pas de médecin de famille. Malgré cette « contreproductivité », le budget associé au mode de production hétéronome des médecins continue d’augmenter d’année en année, sans que la santé de l’ensemble de la population s’améliore. D’autres effets pervers apparaissent. Au lieu de consacrer tout leur temps à leurs fonctions premières, les infirmières sont contraintes de rédiger des rapports administratifs, tout en étant soumises à un régime épuisant de « temps supplémentaire obligatoire ».

Face à une crise

Comment améliorer le réseau de la santé ? Suivant la pensée d’Illich, ce n’est ni en demandant aux 10 000 omnipraticiens d’en faire plus, ni en autorisant la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) à communiquer aux gestionnaires du réseau les plages horaires de disponibilité des omnipraticiens, ni en augmentant le nombre de patients pris en charge par les médecins de famille, ni en offrant des primes aux infirmières, que l’institution médicale québécoise parviendra à bien assumer sa mission. On ne ferait que dépasser encore davantage le seuil limite atteint par le réseau. Illich proposerait plutôt au gouvernement de débureaucratiser le système de santé, de le fractionner en microréseaux en procédant à une décentralisation au bénéfice des communautés locales.

La convivialité en médecine repose aussi sur la pluridisciplinarité, l’interdisciplinarité et, plus généralement, la « déprofessionnalisation » du personnel soignant, les préposés aux bénéficiaires et les proches aidants se confondant. À la faveur d’une nécessaire réforme, les professionnels de la santé doivent eux-mêmes se servir de « l’outil convivial », à l’exemple de l’expérience pilote à laquelle participent des infirmières de Baie-Saint-Paul. En aménageant elles-mêmes leurs horaires, elles ont réussi à garder ouverte l’urgence menacée de fermeture. Mais le réseau de santé convivial va réellement émerger lorsque nous comprendrons que notre société fait face à une crise, quand nous arriverons à « l’instant du choix, ce moment merveilleux où les gens deviennent brusquement conscients de la cage où ils sont enfermés eux-mêmes, et de la possibilité de vivre autrement », écrit Illich.

Ses critiques le considèrent comme un utopiste. Peut-être. Mais les thèses d’Illich, en particulier celles que le philosophe a élaborées dans ses ouvrages Némésis médicale. L’expropriation de la santé et La convivialité, nous font d’abord prendre conscience que notre réseau de la santé est en crise. Par la suite, cette pensée pourrait servir de source d’inspiration pour la « refondation » du système de santé québécois à laquelle promet de s’atteler le ministre Christian Dubé.

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