Mort de Jean Lapierre: le pilote a pris trop de risques

Natacha Van Themsche, du Bureau de la sécurité des transports du Canada, a expliqué mercredi que l’appareil Mitsubishi MU-2B pose des défis aux pilotes.
Photo: Jacques Nadeau Le Devoir Natacha Van Themsche, du Bureau de la sécurité des transports du Canada, a expliqué mercredi que l’appareil Mitsubishi MU-2B pose des défis aux pilotes.

L’avion avait une « trajectoire sinueuse » lors de l’approche vers la piste d’atterrissage. Il volait trop haut, trop vite, et finalement trop lentement. En moins de dix secondes, tout a basculé : l’appareil a plongé vers la droite et s’est écrasé dans un champ, entraînant dans la mort sept personnes, dont l’analyste politique Jean Lapierre et quatre membres de sa famille.

Une série de manoeuvres du pilote a mené à cette tragédie survenue le 29 mars 2016 aux îles de la Madeleine, conclut le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST).

Le pilote a pris des risques et a tenté de faire atterrir l’appareil malgré une approche « non stabilisée », indique le BST dans son rapport publié mercredi.

Ce type de difficulté à l’approche est relativement commun, déplore la présidente du BST, Kathy Fox. Elle estime que les pilotes doivent abandonner l’approche et faire reprendre de l’altitude à leur appareil dès que les conditions d’un atterrissage réussi ne sont pas réunies.

« Nous avons vu un trop grand nombre de ces approches non stabilisées mener à des accidents tragiques », a dit la présidente du BST, mercredi à Montréal.

Décisions funestes

Le rapport ne mentionne aucune « erreur » de pilotage, mais ce sont néanmoins les décisions du pilote qui ont mené à l’accident, selon le BST.

Le pilote, Pascal Gosselin, et un instructeur de vol assis à ses côtés, Fabrice Labourel, ont aussi péri dans l’accident. M. Labourel était venu donner un coup de main au pilote et apprendre comment manoeuvrer l’appareil — un bimoteur turbopropulsé Mitsubishi MU-2B — pour lequel il n’était pas qualifié.

Pascal Gosselin comptait 2500 heures de vol, dont 125 heures à bord d’un avion MU-2B — et 100 heures sous la supervision d’un commandant de bord. Il n’avait piloté un MU-2B que 4 heures dans le dernier mois, et 20 heures dans les 90 derniers jours.

« Il est peu probable que le pilote ait suffisamment mis en pratique ses compétences et procédures de vol pour assurer sa compétence à titre de commandant de bord d’un MU-2B en exploitation monopilote dans les conditions du vol à l’étude », indique le rapport du BST.

Photo: David Noël La Presse canadienne Une série de manœuvres du pilote a mené à cette tragédie survenue le 29 mars 2016 aux îles de la Madeleine, conclut le Bureau de la sécurité des transports du Canada.

Le pilote et son passager-pilote ont eu des « conversations non essentielles durant les étapes critiques du vol », ce qui a entraîné un « risque accru de distraction ». Pascal Gosselin informait constamment son passager des procédures de vol à un moment où il avait déjà une charge de travail élevée, note le BST.

Lors de l’approche, le pilote a pris une série de décisions qui ont mené à l’écrasement de l’avion. Il a d’abord modifié son plan d’approche pour retarder l’amorce de la descente. L’avion s’est retrouvé trop haut et volait trop vite par rapport au plan de descente.

« Le pilote a eu moins de temps à sa disposition pour terminer ses listes de vérification tout en surveillant la vitesse, l’altitude et le taux de descente, ce qui a ainsi augmenté sa charge de travail », note le BST.

L’appareil a eu une « trajectoire sinueuse », puis a ralenti au point d’approcher la vitesse de décrochage. Le pilote a alors mis les gaz à pleine puissance, « à faible vitesse et à basse altitude, ce qui a déséquilibré l’appareil et provoqué un abrupt roulement à droite et la chute rapide de l’avion ».

« Le pilote n’était probablement pas préparé pour ce déséquilibre causé par une application de puissance. Bien qu’il ait réussi à remettre les ailes à l’horizontale, l’aéronef volait trop bas pour qu’il puisse effectuer un rétablissement avant de percuter le relief », poursuit le rapport.

Un défi pour les pilotes

« Le MU-2B est un appareil de haute performance, qui présente des défis à piloter, spécialement à basse vitesse et en particulier lors d’applications soudaines de la puissance moteur », a dit Natacha Van Themsche, du BST.

Ce modèle d’avion a été impliqué dans quatorze accidents, dont dix mortels, entre les années 2002 et 2005 aux États-Unis, note le BST. L’Administration fédérale de l’aviation américaine a décrété une formation obligatoire pour les pilotes du MU-2B — formation que Pascal Gosselin avait suivie.

Depuis, trois autres accidents de MU-2B sont survenus en Amérique du Nord, dont celui ayant coûté la vie à Jean Lapierre et à quatre membres de sa famille.

Le chroniqueur vedette et ex-ministre fédéral se rendait aux îles de la Madeleine pour assister aux funérailles de son père. Sa femme, Nicole Beaulieu, ainsi que ses frères Marc et Louis et sa soeur Martine ont péri dans l’accident.

Boîte noire

Le BST souligne qu’un enregistreur de vol artisanal, installé par le pilote même s’il n’y était pas obligé, a grandement aidé à l’enquête. Pascal Gosselin avait modifié un téléphone intelligent pour enregistrer les conversations de bord et les données de navigation.

Le coroner Martin Clavet, qui a aussi enquêté sur cet accident, recommande de son côté l’installation d’un « système de détection d’angle d’attaque » pour aider les pilotes lors de « vols à basse vitesse ou de décrochage imminent, afin d’éviter la perte de contrôle de l’avion ». « Ces décès accidentels étaient évitables », conclut le coroner.

2 commentaires
  • Nicole Ste-Marie - Abonnée 11 janvier 2018 06 h 28

    Le BST peut-il définir une approche non stabilisée ?

    Une approche non stabilisée.
    Pour le commun des mortels, une approche non stabilisée, qui est donc une approche mal exécutée, est une approche conduite par un pilote inexpérimenté qui au départ prend la mauvaise décision - comprendre ici une erreur de pilotage - de se rendre à un aéroport pour lequel les minima météorologiques sont marginaux et ne satisfait pas les critères pour qu'une approche aux instruments et un atterrissage soient complétés sans risque.

    Ce type de difficulté à l'approche est commun déplore la présidente du BST, Kathy Fox.

    Oui, c'est tout à fait commun, chaque fois qu'un pilote inexpérimenté pour un vol aux instruments risque une approche dans des conditions météorologiques en deçà des critères d'approches pour la piste en service - comprendre ici une erreur de pilotage - ce type de difficulté apparait, surtout si l'inexpérience s'applique également au niveau de l'aéronef.

    Le pilote comptait 125 h de vol au total sur MU2B,
    100 h en double commande,
    20 h dans les derniers 3 mois
    4 h dans le dernier mois.
    La question qui tue: combien d'heures de vol aux instruments dans des conditions météorologiques réelles de vol aux instruments le pilote détenait-il ?

    Le chef pilote de cette opération aérienne, sur quel critère d'expérience s'est-il basé pour confier cette mission à ce pilote inexpérimenté ?

    Un aéronef - haute performance - piloté par deux pilotes ne devait-il pas être équipé d'un enregistreur de vol ?

    Un vol avec passager, commercial ou privé, peut-il faire l'objet d'un vol de formation pour un pilote non qualifié sur l'appareil ?

    Les conversations non essentielles du pilote au copilote n'étaient-elles pas une révision des procédures d'approches que le pilote se faisait à lui-même ?

    Une remarque pour le coroner Clavet; "tout aéronef au Canada ne doit-il pas être muni d'un avertisseur de décrochage"?

    À bon entendeur salue.

  • Pierre Fortin - Abonné 11 janvier 2018 11 h 59

    Question d'urgence


    Sous réserve de n'avoir pas lu le rapport entier du BST, on ne peut que spéculer sur la réalité des événements qui ont mené au crash. Mais sur un point essentiel, le rapport est clair : « En moins de dix secondes, tout a basculé : l’appareil a plongé vers la droite et s’est écrasé dans un champ [...] »

    Il s'agissait donc d'une situation d'extrême urgence (dix secondes) dans laquelle même la meilleure formation et la plus grande expérience acquise ne peuvent garantir le succès d'une manœuvre.

    Le rapport décrit bien les aspects techniques de ce qui s'est passé avec les informations dont disposaient les enquêteurs et tous les constats nous mènent à désigner le pilote comme responsable de la catastrophe, même si on ne l'accuse pas formellement.

    Mais Il est dommage que le BST n'aborde pas cette situation d'extrême urgence dans laquelle aucun humain ne peut être tenu de réaliser l'impossible. On ne saura jamais ce qui s'est passé dans la tête du pilote et le rapport devrait établir clairement les limites de son interprétation et la fiabilité de ses conjectures.