La pilule anti-COVID reste à inventer

Revoir les rôles de chacun et prévenir plutôt que guérir: telles sont les grandes leçons tirées de ces deux ans de pandémie.
Illustration: Romain Lasser Revoir les rôles de chacun et prévenir plutôt que guérir: telles sont les grandes leçons tirées de ces deux ans de pandémie.

Après 24 mois de lutte contre la COVID, si une proportion moins grande de patients infectés sont emportés par le virus, c’est davantage le fait de nouvelles approches médicales et du vaccin que de miracles pharmacologiques. La pilule magique contre le virus reste à inventer.

Quand elle a contracté la COVID pour la deuxième fois en janvier, Sarah-Anne Héroux, greffée d’un rein et atteinte d’une maladie chronique, a senti que son état pouvait rapidementdégénérer. Malgré ses deux doses de vaccin, la jeune femme s’est sentie fiévreuse et plombée par une fatigue extrême.

« C’était pire que la première fois. J’avais des douleurs dans le thorax. À cause des médicaments antirejets, mon système immunitaire est affaibli. Je suis aussi à risque qu’une personne âgée. J’ai tout de suite contacté l’hôpital. Je sais qu’il faut intervenir tôt pour éviter une hospitalisation », raconte-t-elle.

Mais Sarah-Anne n’était pas au bout de ses peines. Il lui fallait un test PCR pour confirmer l’infection. Or, le personnel du centre de dépistage juge qu’elle ne fait pas partie des « clientèles prioritaires ».

« J’avais des symptômes depuis le dimanche et on était rendu le mardi. Avec ma greffe et ma maladie du sang, j’avais deux facteurs de risque. Ça n’entrait dans aucune des cases de leur formulaire. J’ai dû me battre pour avoir accès au test, et je l’ai eu ! » déplore-t-elle.

Quatre jours après son infection, le Centre universitaire de santé McGill (CUSM), qui a reçu ses résultats, la convoque pour un traitement intraveineux réservé aux personnes à risque. Le fameux traitement aux anticorps monoclonaux rendu célèbre par le président déchu Donald Trump.

« Le médecin a vérifié que ça faisait moins de cinq jours depuis l’apparition des symptômes. La perfusion a pris une heure, et j’ai pu quitter l’hôpital en fin d’après-midi ! » Dès le surlendemain, Sarah-Anne, affirme qu’elle « pétait le feu ».

Des données mitigées

 

Était-ce l’effet du traitement ou le hasard ? Nul ne le saura jamais, puisque ce traitement « prophylactique » est prescrit aux seules personnes à risque, pour éviter une escalade des symptômes.

« On l’a donné à trois de nos patients greffés. Mais comme c’est prescrit à des patients atteints de formes modérées de la COVID, c’est difficile de savoir comment ils auraient progressésans cela », affirme le Dr Normand Racine, chef de la Clinique de transplantation de l’Institut de cardiologie de Montréal.

C’est la conclusion à laquelle arrivent la plupart des médecins interrogés par Le Devoir sur l’impact des nouveaux traitements développés contre la COVID depuis 2020.

Tous estiment qu’aucune des armes venues s’ajouter à l’arsenal pharmacologique existant contre le SRAS-CoV-2 ne s’est avérée miraculeuse. Aucune. Sauf la vaccination.

« C’est ce qui sauve les patients. Oui, il y a des patients morts dans la 1re vague qu’on aurait pu sauver aujourd’hui. Grâce aux anticorps monoclonaux ou aux corticostéroïdes qu’on utilise maintenant, les pronostics sont meilleurs. Mais une pilule qui “sauve le monde”, ça n’existe pas encore ! » insiste le Dr Jean-François Lizé, chef des soins intensifs au CHUM.


Le Dr François de Champlain, urgentologue et chef d’équipe de traumatologie au CUSM, va même plus loin. À son avis, c’est la réorganisation des équipes, des espaces, des protocoles de soins et la prévention des infections, plus que les traitements innovants, qui ont sauvé le plus de patients.

« À la première vague, on construisait l’avion en plein vol, sans équipements de protection adéquats. Un patient décédé en 2020 aurait peut-être plus de chances aujourd’hui, mais beaucoup parce qu’on a totalement changé nos approches. Et surtout, grâce au vaccin. »

Apprendre du passé

 

Revoir les rôles de chacun et prévenir plutôt que guérir : telles sont les grandes leçons tirées de ces deux ans de pandémie.

Plusieurs médecins gardent encore des souvenirs sombres des premiers mois de la pandémie et des patients qui n’ont pu être sauvés. « Je vis encore mal avec les protocoles imposés durant la première vague. On manquait d’équipement de protection. Seules des équipes réservées, armées de N95, pouvaient réanimer des patients infectés. On était impuissants. On a vu des patients se détériorer sous nos yeux. Des gens  “classés COVID ” sont décédés d’un arrêt cardiaque. Les premiers protocoles ont eu un impact sur la rapidité à réanimer des patients », déplore le Dr de Champlain.

Le Dr Donald Vinh, spécialiste des maladies infectieuses au CUSM, se rappelle aussi sa stupeur face à l’un de ses premiers patients atteints de la COVID, âgé de 80 ans. « Il est entré le matin, il manquait un peu d’oxygène. À midi, il était rendu mauve, étouffé. On était tous impuissants face à ce virus inconnu », dit-il.

Changer les façons de faire

 

Aujourd’hui, c’est surtout l’expérience acquise au fil des mois qui permet à plusieurs malades d’éviter l’intubation et un long et pénible séjour aux soins intensifs, soutient la Dre Annie Lavigne, intensiviste à l’hôpital Charles-Le Moyne. « On n’intube plus de façon précoce comme avant. Juste de placer en position ventrale les patients oxygénés avec une lunette nasale, ça a évité beaucoup d’intubations », dit-elle.

Mais quand la maladie s’incruste et qu’insérer un tube dans la trachée reste la seule option de survie, « les chances de s’en sortir ne sont guère meilleures qu’avant chez les plus de 70 ans », juge cette intensiviste.

On n’intube plus de façon précoce comme avant. Juste de placer en position ventrale les patients oxygénés avec une lunette nasale, ça a évité beaucoup d’intubations.

Environ 25 % des malades de la COVID admis aux soins intensifs du CHUM n’en sortent pas, affirme le Dr Lizé. C’est tout de même mieux que les 35 à 40 % de décès observés au tout début de la pandémie. « Omicron a beau être jugé moins dangereux, les patients non vaccinés se détériorent exactement comme ceux de la première vague. »

La Dre Lavigne abonde dans le même sens. « Quand le corps est aux prises avec une réaction inflammatoire, c’est comme une maison qui est la proie des flammes. Même les meilleurs pompiers ne peuvent plus sauver grand-chose… »

En plus de bousculer les façons de faire, la pandémie a aussi ébranlé les « colonnes du temple » dans plusieurs hôpitaux et fait émerger un niveau d’entraide inégalé entre soignants, insiste le Dr Lizé.

« En deux ans, j’ai vécu le pire et le meilleur de ma carrière, et vu le même volume de patients en détresse respiratoire qu’en huit années. Mais ce qui m’a le plus marqué, c’est la solidarité qui s’est tissée au sein du personnel. Les rôles ont été bousculés. Pour aider des collègues, j’ai changé des couches. Des préposés aux bénéficiaires m’ont donné des ordres pour veiller sur ma sécurité et m’avertir que je m’étais contaminé. Ça, ça a sûrement aussi changé des choses pour les patients. »

Un arsenal limité

 

Quant à l’arsenal thérapeutique développé contre la COVID pour les patients gravement atteints, il demeure somme toute limité. « De la cinquantaine de médicaments testés depuis mars 2020, il n’en reste que 4 ou 5 qui semblent efficaces », précise le Dr Lizé (voir l’encadré). Mais les plus probants, le Paxlovid (la fameuse « pilule anti-COVID ») et les anticorps monoclonaux, demeurent réservés aux seuls patients jugés à risque en tout début d’infection, toujours non hospitalisés.

En 2021, le Dr Vinh a été le premier médecin au Québec à administrer l’anticorps monoclonal Regeneron à un jeune de 30 ans immunodéprimé. Son état déclinait à la vitesse grand V. Croyant ses heures comptées, l’équipe médicale a fait venir sa conjointe à son chevet. « Son état était critique. On lui a donné le Regeneron. Le lendemain, il était sorti des soins intensifs ! Ça a probablement sauvé sa vie », croit le Dr Vinh.

Les médecins s’accrochent à cespetites victoires. Des victoires qui compensent toutes les batailles perdues en début de pandémie, et celles qui continuent d’emporter des patients non vaccinés ou immunodéprimés.

« Oui, il y a des victoires. Mais les gens ne doivent pas croire que les médecins peuvent maintenant les sauver en toutes circonstances. Ces fameux médicaments de pointe contre la COVID, il n’y en a même pas encore assez pour tous les patients à risque. À ce jour, le vaccin demeure toujours le meilleur médicament. »

Où en sont les traitements contre la COVID-19 ?

En deux ans, une pléiade de molécules ont été testées pour traiter la COVID, dont une poignée s’est avérée utile.

Les anticorps monoclonaux : Chez les patients non hospitalisés, seul le sotrovimab demeure efficace contre le variant Omicron. Donné sous perfusion, il doit être administré moins de 7 jours après l’infection, mais n’améliore la condition que des patients ayant des symptômes légers ou modérés. Il réduirait de 70 % le risque d’hospitalisation et de décès. Le tocilizumab, un inhibiteur de l’interleukine-6, s’est aussi montré utile pour les patients hospitalisés très malades, mais seulement quand il est donné de concert avec un traitement aux corticostéroïdes.

Les corticostéroïdes : La déxaméthasone (Décadron) permet de limiter la réaction inflammatoire de patients hospitalisés ayant des besoins en oxygène. Son usage réduirait les décès du tiers chez les patients intubés, et de 20 % chez les patients oxygénés à haut débit. On le destine surtout aux patients qui « cognent à la porte des soins intensifs ».

Les antiviraux : Plusieurs antiviraux ont été testés pour bloquer la réplication du SRAS-CoV-2, mais seulement deux se sont montrés efficaces, à condition qu’ils soient administrés très tôt dans la maladie. Le Paxlovid, traitement « prophylactique » oral de 5 jours mis au point par Pfizer, réduirait de 89 % les hospitalisations et décès chez des patients atteints de symptômes légers à modérés. Mais il doit être reçu dans les 5 jours qui suivent un résultat positif. Il n’est offert qu’aux personnes à risque, et rarement aux moins de 60 ans. Les nombreuses interactions du Paxlovid avec d’autres médicaments en limitent toutefois l’usage chez certains patients. Un autre antiviral, le molnupiravir, produit par Merck, n’aurait démontré une efficacité que de 30 %.



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