Vol TS 236 d'Air Transat - L'erreur est humaine

Tout en reconnaissant les mérites du commandant Robert Piché pour avoir évité «un accident catastrophique» en posant d'urgence et sans encombre son Airbus A-330 et ses 306 passagers aux Açores en août 2001, les autorités portugaises n'en écorchent pas moins solidement l'équipage du vol TS 236 dans son rapport d'enquête final, rendu public dimanche. Le ministère des Transports du Portugal conclut en effet à une série d'erreurs humaines pour expliquer l'atterrissage — réservoirs à sec et moteurs en panne — de l'appareil d'Air Transat, après un vol plané de 19 minutes.

Sur plus de 100 pages résultant d'une enquête de trois ans, le rapport souligne à traits précis que l'équipage n'a pas évalué correctement la situation, et ce dès les premiers indicateurs d'un problème d'essence. Selon les autorités portugaises, personne à bord n'avait reçu une formation suffisante pour réagir à la fuite de carburant.

L'enquête indique que les instruments de bord ont d'abord signalé à l'équipage un déséquilibre dans les réservoirs de carburant, situés dans les ailes de l'avion. L'équipage a alors fait passer le carburant du réservoir de l'aile gauche à celui de l'aile droite, sans savoir que le déséquilibre était causé par une fuite dans le moteur droit. Résultat: des tonnes d'essence ont été déversées dans le vide, sur le trajet entre Toronto et Lisbonne.

«Même s'il y avait d'autres indications que la situation était plus grave qu'un déséquilibre causé par le carburant, l'équipage a d'abord réagi un suivant la procédure de rééquilibrage parce que leur système de vol ne leur avait révélé que cette anomalie», indique le rapport d'enquête.

Le document note qu'à ce moment, la procédure de rééquilibrage du carburant a été effectuée de mémoire et non en suivant la liste des opérations sur l'écran de l'ordinateur de bord, ce qui a empêché l'équipage de suivre précisément les instructions qui lui auraient permis de déterminer la fuite de kérosène.

«Aucun des membres d'équipage n'avait jamais rencontré un déséquilibre de carburant de cette ampleur lors d'un vol et aucun d'entre eux n'avait jamais été confronté à une situation de fuite de carburant lors d'une séance de formation ou durant leurs activités régulières», indique le document.

Constatant que la situation se détériorait après avoir appliqué la procédure de rééquilibrage, l'équipage a conclu qu'un problème informatique était à l'origine de la situation, ont relevé les enquêteurs, qui insistent là aussi sur le manque de formation du personnel navigant.

Message reçu

Le rapport publié, tout le secteur concerné a pris acte des recommandations faites. La direction d'Air Transat a réagi en disant «accueillir favorablement» l'ensemble des résultats, et «endosse les recommandations du rapport». Selon la direction, le transporteur a, depuis l'événement, revu tous les programmes de formation et amélioré les procédés d'entretien et d'exploitation des appareils. Pour le président de l'unité Air Transat de l'Association des pilotes de ligne du Canada, Martin Gauthier, le rapport des autorités portugaises est «complet et ne laisse aucun point nébuleux».

Le ministre des Transports du Canada, Jean Lapierre, a aussi accusé réception du rapport, en soulignant par communiqué que «Transports Canada appuie tout à fait l'intention des recommandations publiées». L'organisme fédéral a déjà pris des mesures à l'égard de la gestion des fuites de carburant. En 2001, les autorités fédérales avaient infligé une amende de 250 000 dollars à Air Transat pour des infractions liées à cette fuite de kérosène.

Finalement, le commandant Robert Piché, accueilli en héros et décoré à la suite de l'atterrissage, qualifié par le rapport de «remarquable», a pour sa part reconnu «que la situation qui s'est développée en vol était le résultat d'une chaîne d'événements».

Le Canada, la France, le Royaume-Uni, Air Transat, Airbus et Rolls-Royce ont participé au rapport d'enquête.

Avec la Presse canadienne