«On avait l’impression de jouer à la roulette russe en rentrant travailler»

La compagnie Ezeflow a reconnu sa part de responsabilité dans l’accident de Marcos Gonzales.
Photo: Marie-France Coallier Le Devoir La compagnie Ezeflow a reconnu sa part de responsabilité dans l’accident de Marcos Gonzales.

Janvier 2020, une plateforme élévatrice se renverse à l’usine Ezeflow de Granby et le travailleur Marcos Gonzales meurt. Ses collègues sonnaient pourtant l’alarme quant à leur sécurité depuis des mois. L’entreprise n’avait pas présenté d’analyse de risques de l’utilisation de telles plateformes. Un accident grave avait d’ailleurs laissé des séquelles permanentes au soudeur Alain Tétreault sept mois auparavant. L’employeur et la CNESST auraient-ils pu prévenir ce décès ?

Après des années d’installation au Québec, Marcos Gonzales avait peut-être enfin trouvé le parfait équilibre. Il avait en tout cas trouvé des collègues qui l’adoraient. « Marcos, c’était le genre de gars bouffon qui faisait rire tout le monde. Il adorait les grosses boucles de ceinture et la musique country, et on a tout de suite cliqué », dit son ami et collègue Samuel Benoit.

Le 14 janvier 2020, l’homme de 50 ans soude un tuyau surdimensionné, ceux qui font la spécialité de cette entreprise, qui produit notamment des raccords géants pour l’industrie pétrolière. Debout sur une plateforme élévatrice en hauteur, il s’approche d’un grand positionneur, c’est-à-dire un appareil rotatif sur lequel le grand raccord à souder a été fixé.

Sa plateforme repose alors en partie sur le plancher et en partie sur une plaque de métal.

Une pièce du positionneur entre en contact avec la plaque métallique au sol, qui se soulève et fait basculer les roues de la plateforme élévatrice. M. Gonzales est projeté au sol et sa mort est constatée à l’hôpital quelques heures plus tard.

Durant plusieurs mois avant l’accident mortel, plusieurs de ses collègues avaient dit craindre pour leur sécurité sur ce type de plateforme, l’un d’entre eux au point de refuser d’y monter. La Commission des normes, de l’équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) a été avisée par au moins un soudeur de ces craintes, mais n’a demandé formellement des corrections qu’une semaine avant la mort de M. Gonzales.

Photo: Courtoisie Marcos Gonzales, ici photographié à l’usine, était très apprécié de ses collègues

La compagnie reconnaît quant à elle sa part de responsabilité dans l’accident de Marcos Gonzales. Est-ce que cet accident aurait pu être prévenu ?

« Oui, définitivement. On a identifié des lacunes dans notre processus et on a corrigé ces lacunes », répond Claude Bérard, vice-président aux ressources humaines, affaires juridiques et communications de l’entreprise. Il insiste cependant pour dire que le problème était « la communication des règles et leur suivi », plutôt que la gestion déficiente des travaux.

La CNESST a imposé une amende de 46 513 $ pour un constat d’infraction relié à l’accident mortel de 2020, mais aucune autre procédure n’est en cours.

Un premier accident grave

Un autre accident grave survenu en juin 2019 avait déjà mis les craintes de plusieurs travailleurs à vif. « On avait l’impression de jouer à la roulette russe en rentrant travailler », dit Francis Normandin. « C’était quelque chose qu’on se disait souvent : quelqu’un va mourir. Il va y avoir un malheureux, on ne sait pas sur qui ça va tomber, mais ça va arriver », ajoute un autre travailleur qui tient à préserver son anonymat par crainte de représailles.

Dans la nuit du 4 juin 2019, la chaise d’un manipulateur suspendue en hauteur se brise et entraîne Alain Tétrault dans une chute de plus de cinq mètres.

Son collègue M. Normandin est à quelques mètres de lui quand il chute. « Je me suis retourné, j’ai vu la poussière, j’ai vu Alain au sol, j’ai tout de suite compris ce qui se passait. Il était en haut, et cinq secondes plus tard, il était en bas », raconte-t-il.

Il court vers lui et constate qu’il se tord de douleur.

Il lui demande : « Tu as mal où ? »

Alain Tétreault : « J’ai mal au dos. »

M. Normandin : « Sens-tu tes jambes ? »

« Non. »

C’est alors qu’il appelle l’ambulance, qui arrive le plus vite possible. « Ce furent les plus longues minutes de ma vie », se souvient M. Normandin.

C’était quelque chose qu’on se disait souvent : quelqu’un va mourir. Il va y avoir un malheureux, on ne sait pas sur qui ça va tomber, mais ça va arriver.

 

Alain Tétreault reste aujourd’hui hanté par la sensation de cette chute, de cette machine qui se brise. Il vit aussi avec des séquelles permanentes : « J’ai des douleurs à certains endroits, et aucune sensation dans ma jambe gauche. C’est une paralysie partielle, et les médecins sont en train de voir pour me déclarer invalide », raconte-t-il.

Des alertes déjà lancées

La CNESST effectue normalement une enquête « lors d’un événement majeur ayant entraîné des blessures graves ou un dommage matériel important », indique-t-elle au Devoir. Mais cette fois, elle laisse l’employeur enquêter par lui-même, ne se rendant sur place que trois mois plus tard.

Cette enquête interne conclut à un défaut de conception de la machinerie, explique M. Bérard d’Ezeflow.

Dans les semaines qui suivent l’événement, l’entreprise trouve une solution pour remplacer l’équipement brisé dans l’accident : plutôt qu’une nacelle suspendue à un genre de bras mécanique, une plateforme élévatrice permettra de s’approcher des grandes pièces à souder.

Or, ces plateformes doivent être utilisées dans des circonstances précises qui ne sont respectées qu’en partie. Au cours des mois entre le premier accident en hauteur et la chute mortelle de Marcos Gonzales, des employés évoquent aussi à répétition des préoccupations pour leur sécurité.

Le travailleur Samuel Benoit refuse même de monter sur la plateforme élévatrice à la suite de l’accident de M. Tétreault. Après quelques semaines d’arrêt pour encaisser le choc, il retourne au travail, mais son médecin impose une limitation temporaire pour ne pas « grimper » en hauteur.

« On m’a fait vite comprendre que je ne pourrais pas rester si je gardais cette limitation, alors j’ai pilé sur mon orgueil et je l’ai fait retirer. J’ai des enfants et je dois gagner la vie de notre famille », expose-t-il. La pression monte sur lui quand un collègue lui dit que son poste de fin de semaine — un horaire qu’il affectionne — sera coupé. Le même matin d’octobre 2019, on lui demande de monter dans la machine qu’il redoute. « On n’a jamais voulu m’accommoder, j’ai fait une crise d’anxiété. Je suis parti et je ne suis jamais retourné », décrit-il.

« Son nom me dit quelque chose, je me souviens de l’avoir rencontré, mais je ne me souviens pas que son départ était relié à la hauteur », affirme quant à lui M. Bérard.

Photo: Courtoisie La plateforme, après le renversement qui a été fatal à Marcos Gonzales

Ce scénario se répétera d’ailleurs après la mort de Marcos Gonzales. En retour progressif après un arrêt de travail de 12 mois, Francis Normandin demande une seule restriction : ne pas travailler en hauteur. « Entre les deux accidents, j’avais déjà peur pour ma vie. Après l’accident de Marcos, je me sentais vraiment plus bien. » Ezeflow, son employeur depuis 13 ans, lui signifie dans un avertissement mis à son dossier que son refus de travail n’est pas justifié. « C’était clair dans ma tête après que je devais partir », dit-il.

Pour certains des employés de l’usine, ces craintes étaient assez sérieuses pour qu’ils suggèrent des manières de se protéger des chutes.

Au moins deux personnes ont suggéré d’ajouter une attache supplémentaire, une ligne de vie attachée au harnais du travailleur en hauteur au plafond ou à une colonne de métal à proximité. « Dans nos processus et notre établissement, ce n’était pas un système de sécurité qui pouvait s’accommoder à l’opération comme tel », affirme M. Bérard. Un ingénieur aurait été consulté spécifiquement sur cet aspect, assure-t-il.

Deux experts indépendants sur les plateformes élévatrices consultés par Le Devoir s’entendent pour dire qu’une telle solution est difficilement envisageable. Mais cette initiative des travailleurs démontre la profondeur de leurs inquiétudes quant à leur sécurité. « Quand on suggérait de mettre une ligne de vie, c’est parce qu’on était déjà en train de penser que quelqu’un allait tomber », souligne M. Benoit.

« On disait toujours que c’était dangereux de travailler chez Ezeflow, on avait l’impression qu’ils ne réparaient pas les machines en profondeur. Pour nous, l’accident d’Alain le confirmait déjà », relate Carl Martel, un autre travailleur.

« La sécurité n’était pas la priorité numéro 1 pour eux. C’était de produire des pièces », renchérit aussi John David Eagleton, qui travaillait dans un département adjacent à la soudure au moment de l’accident mortel de janvier 2020.

Il était tout près quand la plateforme de Marcos Gonzales a basculé : « J’ai encore le son dans ma tête. Je me souviens de l’odeur. »

Un ultimatum donné trop tard ?

« J’ai appelé l’inspecteur de la CNESST, je lui ai dit qu’on avait peur pour notre sécurité », affirme aussi un autre travailleur qui a demandé à demeurer anonyme. La Commission confirme que leur inspecteur a reçu des informations, mais que celles-ci concernaient « une multitude d’éléments ».

Ce coup de fil est passé en novembre 2019. En décembre 2019, la CNESST se rend sur place et relève pour la première fois qu’Ezeflow n’a pas fait d’analyse de risques sur l’utilisation de ces plateformes, soit six mois après l’accident qui a laissé des séquelles permanentes à un travailleur d’expérience.

L’inspecteur demande alors à Ezeflow de procéder à cette analyse de risques de la nouvelle méthode de travail dans un avis de correction daté du 8 janvier. Moins d’une semaine plus tard, Marcos Gonzales meurt.

La CNESST avait donc déjà identifié ce problème, mais n’a pas agi. En réponse à nos questions, cette instance se défend maintenant d’avoir la responsabilité de déterminer si la méthode était sécuritaire ou non : « Le choix des équipements pour effectuer les tâches revient à l’employeur. La CNESST n’a pas à approuver systématiquement l’utilisation d’un équipement ou d’une méthode de travail », nous écrit-elle par courriel le 8 juin 2021. Cette organisation a refusé notre demande d’entrevue.

L’entreprise affirme quant à elle : « La CNESST était auditeur [vérificateur] de notre démarche. Avant de pouvoir reprendre les travaux, on leur a expliqué ce qu’on faisait et comment fonctionnaient les plateformes avec nos positionneurs. » M. Bérard dit par ailleurs ignorer si leur analyse de risques a été consignée par écrit.

La CNESST avait-elle le devoir d’intervenir ? Plusieurs travailleurs chez Ezeflow l’espéraient du moins. « On s’est senti abandonnés. Quand ton chef d’équipe te dit que la CNESST a approuvé l’utilisation, eh bien, tu montes sur la machine », raconte Samuel Benoit. « Je n’en reviens pas que la même commission qui est censée nous protéger se lave les mains de notre sécurité. On se faisait dire “c’est approuvé” », s’étonne un autre travailleur qui a demandé à demeurer anonyme alors qu’il est encore employé de cette usine.

Ce manque d’évaluation des risques par l’entreprise est finalement une cause retenue par la Commission pour expliquer l’accident mortel : « La gestion des travaux de soudage en hauteur est déficiente en ce qui a trait à l’identification des dangers et à l’application des mesures préventives reliées à l’utilisation d’une plateforme de travail élévatrice », lit-on dans le rapport d’enquête sur l’accident de Marcos Gonzales.

D’autres précédents

Le nombre de blessures avait augmenté année après année depuis 2016 dans cette usine de Granby. L’un de ces accidentés, Mathieu Gagné, décrit les séquelles à sa main droite, brûlée et écrasée durant un procédé de transformation du métal : « J’ai 27 ans, je fais de l’arthrite dans les doigts et je ne peux plus plier ma main au complet. »

Au téléphone, Claude Bérard attribue d’abord la hausse des lésions à une augmentation de la production depuis 2016, avant de revenir sur sa réponse : « Je ne suis pas d’accord qu’il y a eu une augmentation. Certaines années comme 2017, il y a eu une diminution », se reprend-il.

Photo: Courtoisie Une douzaine de collègues ont témoigné du choc de la mort de Marcos Gonzales.

L’employeur avait pourtant fait ce constat d’une augmentation des lésions et par conséquent, des « sommes imputées au dossier », selon la CNESST.

Ezeflow conteste également les réclamations de Francis Normandin devant la CNESST. Celui-ci a reçu un diagnostic de choc post-traumatique et de dépression. « Je ne peux pas entrer dans les détails plus personnels, mais je confirme que nous contestons », justifie M. Bérard.

« Ce n’est pas normal qu’ils ne voient pas d’avance ce qui est risqué. Ils apprennent au fur et à mesure des accidents, et là, ça aura pris un mort », conclut M. Normandin.

Une douzaine de collègues ont témoigné du choc de la mort de Marcos Gonzales, et plusieurs, d’une amende qu’ils ont trouvé trop légère. « C’était tout un homme. La sanction, c’est même pas 1000 $ pour chaque année de sa vie. C’est ça qu’on nous dit qu’il valait », exprime Samuel Benoit.

Après l’accident mortel, Ezeflow a implanté un appareil muni de caméra qui permet de souder à partir du sol pour ce poste de travail. Les mois d’essai ont été concluants et l’achat de deux autres machines de ce type est « en discussion », dit M. Bérard : « C’est très dispendieux, c’est un investissement important, c’est donc à venir. »

À voir en vidéo