Les problèmes de personnel en CHSLD rapidement mis en lumière par l’enquête sur la première vague

La majorité des décès causés par la COVID-19 au Québec se sont produits dans des résidences pour personnes âgées.
Photo: Jacques Nadeau Archives Le Devoir La majorité des décès causés par la COVID-19 au Québec se sont produits dans des résidences pour personnes âgées.

Le premier CHSLD examiné par la coroner lors de son enquête publique sur les décès survenus pendant la première vague de la pandémie de COVID-19 a mis en lumière un manque de personnel et des mouvements d’employés d’une résidence pour aînés à une autre, dont une qui était en éclosion.

Les audiences de l’enquête publique ont débuté lundi matin avec l’examen de ce qui s’est passé au CHSLD des Moulins de Terrebonne, qui appartient au Groupe Santé Arbec. Cet établissement a été touché par une éclosion de COVID-19 qui a duré 76 jours. Cette enquête publique est présidée par la coroner Géhane Kamel.

Lundi, les premiers témoins qui ont été entendus étaient des gestionnaires du CISSS de Lanaudière, de qui relève ce CHSLD privé.

La Dre Lynda Thibeault, directrice de la santé publique par intérim du CISSS de Lanaudière, a expliqué que son équipe était en train d’enquêter sur une éclosion dans un autre CHSLD du groupe Santé Arbec, soit l’établissement Émile-McDuff, quand elle a compris que certains de ses employés travaillaient aussi au CHSLD des Moulins.

La mobilité des employés inter-établissements, « cela nous préoccupe beaucoup », a-t-elle dit, soulignant que cette situation se produit quand il manque d’employés et qu’il n’est pas possible de laisser les résidants sans soins.

Lorsque des employés ont commencé à présenter des symptômes, la Dre Thibeault a relaté qu’il avait été difficile d’obtenir une liste des travailleurs pour procéder au dépistage : la gestionnaire des deux sites en éclosion était elle-même en isolement préventif, et « la communication était difficile », a-t-elle indiqué. Elle imagine qu’une partie de cette difficulté venait du fait que des gens y ayant travaillé durant la période étudiée venaient d’agences de placement et n’étaient pas des employés permanents du CHSLD des Moulins.

La Dre Thibeault a avoué s’être demandé s’il s’agissait d’un problème de collaboration. Dans une situation d’éclosion, « les délais sont importants », a-t-elle insisté. Il faut agir rapidement. Quand un CHLSC privé manque d’effectifs, il doit le signaler au CISSS : il doit « lever la main », a indiqué la Dre Thibeault. Au début de la pandémie, il y avait un peu plus d’hésitation à le faire, a-t-elle ajouté.

Dans un rapport rédigé par la Santé publique de Lanaudière en juillet résumant l’éclosion au CHSLD des Moulins, certaines raisons sont soupçonnées pour « expliquer la durée de l’éclosion » : des résidants avec des troubles cognitifs qui circulent dans les corridors, des repas non servis aux chambres, le manque de personnel pour effectuer l’entretien ménager, est-il notamment indiqué.

Le CHSLD des Moulins n’était toutefois pas considéré comme un établissement problématique, a confirmé Daniel Castonguay, ex-p.d.-g. du CISSS de Lanaudière.

Le manque de personnel datait d’avant la pandémie, a-t-il souligné, un problème d’ailleurs présent un peu partout dans la région. La pandémie a exacerbé ce problème, constate-t-il.

Il a ajouté que le CISSS est intervenu à plusieurs reprises dans ce CHSLD lors de l’éclosion, car les gestionnaires n’étaient pas toujours sur les lieux et les directives n’étaient pas mises en place assez rapidement.

Quand il y a une éclosion, un gestionnaire doit être sur place, juge M. Castonguay. « Il n’y en avait pas. Pour nous, c’est inacceptable. »

Il rapporte que M. Arbec, le président et chef de la direction du Groupe Santé Arbec, a été contacté personnellement. Dans les jours qui ont suivi, la différence était perceptible.

Le CISSS a offert de prendre le contrôle des lieux, a déclaré M. Castonguay, une offre toutefois refusée par le groupe Arbec.

Enquête dans d’autres CHSLD

Après le CHSLD des Moulins, la coroner Géhane Kamel doit enquêter sur une série d’autres résidences, soit la résidence privée pour aînés Manoir Liverpool de Lévis, le CHSLD René-Lévesque de Longueuil, le CSHLD Laflèche de Shawinigan, le CHSLD Sainte-Dorothée de Laval, le CHSLD Yvon-Brunet de Montréal et finalement le CHSLD Herron.

Approximativement la moitié des décès causés par la COVID-19 au Québec se sont produits dans des résidences pour personnes âgées, a rappelé Me Kamel.

L’exercice est donc nécessaire, « afin de mieux comprendre les facteurs ayant contribué, dans les divers types de milieux hébergeant des personnes âgées ou vulnérables, à faire de celle-ci les principales victimes collatérales de la COVID », a déclaré la coroner en ouvrant les audiences.

« Chaque décès nous permet d’examiner la prise en charge de la COVID par l’établissement concerné. »

Les audiences devaient débuter en février avec le volet portant sur le CHSLD Herron de Dorval, l’un des plus durement touchés par le virus, mais cette portion a été reportée à la demande des avocates représentant la résidence et ses dirigeants.

Seuls les décès survenus entre le 12 mars et le 1er mai 2020 sont visés par l’enquête.

« Les coroners interviennent dans les cas de décès violents, obscurs ou qui pourraient être liés à de la négligence. Les décès survenus hors de ces balises, dont ceux qui découlent uniquement d’une infection au coronavirus, ne sont pas [étudiés] par les coroners », a précisé le bureau du coroner. Les enquêtes du coroner ne visent pas à trouver les responsables des décès, mais plutôt à formuler des recommandations pour en éviter d’autres à l’avenir.

Des demandes d’actions collectives déposées — notamment contre les CHSLD Herron et Sainte-Dorothée — ont fait état d’allégations de négligence de leurs résidants. Ces actions collectives n’ont pas encore été autorisées par un juge, une étape nécessaire avant qu’elles puissent aller de l’avant.

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