Une enquête pour ne pas oublier le drame des décès en CHSLD

L’enquête publique du coroner se déroulera sous les yeux des Québécois. À compter de lundi, des familles, des employés et des gestionnaires du réseau de la santé seront appelés à témoigner, publiquement, devant la coroner Géhane Kamel. En photo, le coroner Luc Maloin le 12 février 2021.
 
Photo: Simon Clark Le Devoir L’enquête publique du coroner se déroulera sous les yeux des Québécois. À compter de lundi, des familles, des employés et des gestionnaires du réseau de la santé seront appelés à témoigner, publiquement, devant la coroner Géhane Kamel. En photo, le coroner Luc Maloin le 12 février 2021.
 

« On n’oublie jamais », affirme le coroner en chef adjoint du Québec, Luc Malouin, au sujet des personnes décédées et des familles en détresse qu’il a croisées depuis qu’il a commencé ce métier, il y a 38 ans. À l’aube de l’enquête publique sur les décès dans les milieux de vie pour aînés lors de la première vague de COVID-19, il souhaite au moins cela : « apporter des réponses aux familles » et honorer la mémoire des disparus.

« Moi, je crois que les Québécois n’acceptent pas qu’on ait eu 10 000 aînés de décédés », lance-t-il dans un entretien au Devoir. « On a un premier ministre qui dit également que c’est inacceptable qu’on ait [perdu] 10 000 personnes. Il a demandé un paquet d’enquêtes. Là, il va y en avoir une qui va être publique, où on va tout entendre », ajoute-t-il.

L’enquête publique du coroner a cela de différent des exercices que mèneront la protectrice du citoyen et la commissaire à la santé et au bien-être qu’elle se déroulera sous les yeux des Québécois. À compter de lundi, des familles, des employés et des gestionnaires du réseau de la santé seront appelés à témoigner, publiquement, devant la coroner Géhane Kamel. Celle-ci se penchera d’abord sur le drame du CHSLD Herron, catalyseur de la prise de conscience collective des ravages de la pandémie dans les milieux d’hébergement pour aînés.

L’enquête — qui doit se poursuivre jusqu’à l’automne 2021, au bas mot — jettera ensuite la lumière sur le CHSLD des Moulins de Terrebonne, le Manoir Liverpool de Lévis, le CHSLD René-Lévesque de Longueuil et les CHSLD Laflèche de Shawinigan, Sainte-Dorothée de Laval et Yvon-Brunet de Montréal. Suivront des auditions sur le « volet national de gestion de la pandémie dans les CHSLD ».

Les CHSLD ont été sélectionnés par des juristes et des coroners à la suite de dénonciations de familles, et choisis de façon à former un échantillon représentatif. L’enquête se concentre sur les décès survenus entre le 12 mars et le 1er mai. Selon les estimations de Me Malouin, le rapport final de la coroner Kamel n’arrivera pas avant le début de 2022, et cet échéancier pourrait s’allonger.

Convocations obligatoires

La propriétaire du Groupe Katasa et du CHSLD Herron jusqu’à sa fermeture, Samantha Chowieri, fait partie de la liste des témoins convoqués. La p.-d.g. du CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, Lynne McVey, de même que des employés et des familles de personnes décédées au CHSLD Herron y figurent aussi. « Un coroner peut assigner n’importe qui à venir témoigner. Et quand je dis n’importe qui, c’est n’importe qui », affirme le coroner Malouin, en rappelant que des ministres ont déjà été appelés à témoigner. « Les personnes sont obligées de témoigner sous peine d’outrage au tribunal. »

Les témoins entendus dans le cadre de l’enquête auront une certaine liberté de parole, puisque leurs propos ne pourraient pas être utilisés dans un procès au criminel. Le CHSLD Herron fait l’objet d’une enquête menée par le Service de police de la Ville de Montréal. Aucune accusation n’a été déposée jusqu’ici.

Pour les partis d’opposition à Québec, l’exercice mené par le Bureau du coroner demeure insuffisant. Il ne saurait remplacer une enquête publique indépendante, qui pourrait étudier les pouvoirs du gouvernement, l’octroi de contrats de gré à gré, les rouages de la campagne de vaccination ou l’efficacité de la cellule de crise du gouvernement Legault, entre autres.

Optimiste, Luc Malouin balaie les critiques voulant que l’enquête du coroner ait un mandat trop restreint ou qu’elle soit condamnée à en arriver à une seule conclusion — un manque de ressources financières et humaines — sur le système de santé. « Je peux vous dire par expérience, parce que ça fait 38 ans que je fais des enquêtes publiques, que quand on s’attaque à une grosse machine, on peut avoir des surprises et on peut changer les choses », dit-il.

L’exercice qui s’amorce s’intéressera à près de 60 décès survenus dans des contextes de négligence ayant pu causer la mort. « En matière de nombre de décès », il s’agit de la plus grosse enquête publique du coroner depuis celle sur la tragédie des Éboulements, qui avait fait 44 morts. Cette investigation, menée par Me Malouin en 1998, avait permis de « révolutionner le monde des transports », dit-il.

« On est partis d’un accident d’autobus pour finir avec tout le domaine du camionnage, toute la réglementation et tout le contrôle routier, raconte le coroner. Alors, on aurait pu dire : “Pourquoi on enquête sur un accident ? C’est [la faute des] breaks de l’autobus !” Mais pourquoi les breaks ne fonctionnaient pas ? Il y a tout un système derrière. Et moi, j’ai ouvert toutes les portes pour aller voir c’était quoi, le système en arrière. »

Les citoyens, affirme Luc Malouin, « ont le droit de savoir ce qui s’est passé ». Il souligne que les autres enquêtes sur la pandémie sont menées « en vase clos ». « Là, les gens vont être à même de juger, de se faire une opinion. Le citoyen va être informé en temps réel des réponses données, souligne-t-il. Si un directeur de n’importe quel sous-palier du gouvernement vient dire des choses en public et que ce n’est pas vrai, je vous garantis que l’avocat du coroner va recevoir 22 courriels de gens qui vont dire : “Ce n’est pas vrai, et en voici la preuve !” »

Par-delà l’exercice de mémoire et de reddition de comptes, le coroner souhaite surtout que cette enquête publique puisse apporter des réponses aux familles. « Et éviter des décès similaires » dans l’avenir, ajoute-t-il.

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