Noyade en milieu scolaire: le manque de surveillance a coûté la vie au jeune Blessing

Le coroner Louis Normandin n’a pas caché avoir été très ébranlé par les images qu’il a dû regarder.
Photo: Jacques Nadeau Le Devoir Le coroner Louis Normandin n’a pas caché avoir été très ébranlé par les images qu’il a dû regarder.

Blessing Claudevy Moukoko se trouvait au fond de la piscine au moment où un professeur, le croyant au vestiaire, lui attribuait une note de 4 sur 5 pour sa performance au cours de natation. L’adolescent de 14 ans a passé près de 40 minutes sous l’eau avant d’être retrouvé dans la partie profonde de la piscine du centre Père-Marquette, à Montréal, a confirmé mardi le bureau du coroner.

« Au visionnement des images de la piscine captées par les caméras, l’inaptitude à nager du jeune Moukoko est flagrante », a confié le coroner Louis Normandin, lors d’une conférence de presse où il n’a pas caché avoir été très ébranlé par les images qu’il a dû regarder.

Dans son rapport, le coroner relève le manque de surveillance qui a coûté la vie à l’adolescent de 14 ans le matin du 15 février dernier.

« C’était son troisième cours de natation. On voit qu’il s’engage pour une longueur de natation. Il a de la misère déjà dans la partie peu profonde. Il s’arrête et on le voit s’agripper au bord de la piscine. Il continue, puis on le voit à nouveau s’arrêter. Et il repart, et cette fois-ci on ne le revoit plus », a raconté le coroner Normandin. « Blessing ne savait pas nager. Il allait à ses cours de reculons, comme on dit. »

La dernière fois qu’on aperçoit l’adolescent dans la vidéo, il est 9 h 02, a indiqué le coroner. Il sera secouru à 9 h 40. La surveillance du groupe de 19 élèves n’a pas été assurée de façon adéquate et infaillible, a affirmé à plusieurs reprises le coroner.

« Ce n’est pas mon rôle d’établir s’il y a eu négligence ou pas […] mais comme je l’ai mentionné dans mon rapport […] ça prenait quelqu’un qui compte les 19 têtes, qui était supposé être au-dessus de la piscine, et cette personne-là n’était plus là », a déclaré le coroner Normandin.

Le coroner rapporte dans son rapport que, puisque le professeur n’avait pas achevé le profil de natation de 90 heures nécessaires pour donner le cours, il était assisté d’une sauveteuse. Toutefois, celle-ci était plutôt là comme instructrice, et son attention n’était pas entièrement consacrée à la surveillance des jeunes nageurs. À la fin du cours, ils se sont tous deux limités à un balayage visuel, sans faire le tour de la piscine.

Puis, plutôt que de faire l’appel systématique des élèves, le professeur a choisi de les attendre à l’escalier pour récupérer leur évaluation. Bien qu’il note l’absence de Blessing Moukoko, il suppose que celui-ci s’est rendu à son casier plutôt que de le considérer comme manquant et d’entreprendre des recherches. Ce n’est que lorsque des élèves du cours suivant arrivent que l’adolescent est retrouvé au fond de l’eau. « Ils remarquent ce qu’ils croient être un mannequin », a mentionné le coroner Normandin.

Les manoeuvres de réanimation sont entamées par la sauveteuse. Le jeune est ensuite transporté à l’hôpital. Les examens cliniques révèlent des dommages cérébraux sévères et irréversibles à la suite de la noyade. Les parents de Blessing Moukoko acceptent l’interruption des soins actifs.

L’adolescent est décédé six jours plus tard, le 21 février. La mort du jeune est accidentelle, conclut le coroner, qui souligne qu’elle a été violente.

Mardi, le Directeur des poursuites criminelles et pénales (DPCP) a confirmé qu’aucune accusation ne serait portée dans ce dossier.

« À la suite de l’examen complet du dossier d’enquête transmis par le Service de police de la Ville de Montréal, le DPCP conclut qu’aucune accusation ne sera portée relativement à cette affaire. Le procureur qui a procédé à l’analyse du dossier a informé les proches de la personne décédée qu’il n’était pas en mesure de démontrer un acte criminel en l’espèce », a indiqué Jean-Pascal Boucher, porte-parole du DPCP.

Les parents de Blessing Claudevy Moukoko s’adresseront aux médias mercredi matin. La famille, qui est représentée par l’avocat Jean-Pierre Ménard, avait indiqué en mars dernier qu’elle avait l’intention de poursuivre la Ville de Montréal et la Commission scolaire de Montréal (CSDM).

D’ailleurs, ces deux dernières ont réagi hier au rapport du coroner. La CSDM a dit « prendre acte » des suggestions. « On mettra en place les mesures nécessaires en lien avec les responsabilités qui incombent [à la CSDM]. Notre devoir est de faire le maximum pour renforcer nos pratiques afin d’éviter que de tels événements se reproduisent », a déclaré Catherine Harel Bourdon, présidente de la CSDM. Il n’a pas été possible de confirmer si le professeur travaillait toujours à la CSDM.

L’arrondissement de Rosemont, qui est l’employeur de la sauveteuse, a de son côté tenu à rappeler que les normes de ratio et d’encadrement avaient été respectées. La sauveteuse avait également toutes les qualifications requises.

Le coroner Normandin a soumis deux recommandations au ministère de l’Éducation du Québec. Il propose d’intégrer le programme Nager pour survivre de la Société de sauvetage du Québec au cours de natation donné en milieu scolaire. Il estime également que la formation des professeurs doit être revue pour les obliger à achever les 90 heures requises pour donner le cours. Il estime enfin que, lorsque le professeur est assisté d’un sauveteur, ce dernier ne doit pas avoir d’autres tâches que celle de surveiller les nageurs.

« À défaut de remplir ces deux conditions, les cours de natation en milieu scolaire [devraient] être suspendus jusqu’à nouvel ordre », conclut-il.

La ministre déléguée à l’Éducation, Isabelle Charest, a déclaré à Québec qu’il était trop tôt pour annuler les cours de natation.

« Je ne crois pas qu’il faille suspendre les cours, je pense qu’on peut commencer les travaux sans tout arrêter. C’est un accident extrêmement tragique, extrêmement déplorable, mais je ne crois pas qu’il y ait lieu d’arrêter tous les cours pour le moment », a-t-elle affirmé.

Avec La Presse canadienne

Morphine et manque de surveillance

Le coroner Normandin a également rendu public mardi le rapport concernant le décès de Jimmy Lee Durocher en janvier dernier au Centre hospitalier régional de Lanaudière. L'adolescent de 17 ans est décédé après avoir reçu de la morphine à la suite d'une opération pour l'ablation de l'appendice. Le coroner relève un manque de suivi rigoureux de la part du personnel médical, malgré la manifestation de plusieurs effets secondaires. « Jimmy Lee a présenté tous les signes d'une dépression de son rythme cardiaque », a-t-il souligné. D'ailleurs sa mère a assisté à la catastrophe et a tenté d'aviser une infirmière qui l'informe qu'elles sont en changement de corps de travail. Le coroner souligne que la mort du jeune homme aurait pu être évitée si les protocoles de surveillance avaient été appliqués. Il mentionne qu'à la suite du décès de l'adolescent, le Centre hospitalier a pris des mesures disciplinaires auprès de l'infirmière responsable du suivi de M. Durocher. 

3 commentaires
  • Serge Lamarche - Abonné 28 novembre 2018 03 h 48

    Erreurs mortelles

    En position vulnérable, il faut faire bien attention de ne pas se laisser faire mourir. Hôpital, en vélo, dans l'eau ou sur la neige.

  • Denis Paquette - Abonné 28 novembre 2018 05 h 50

    quelle incurie?

    est- il si difficile d'admettre qu'il y a eu négligence, le probleme n'est- il pas, qu'il y a eu négligence, va-t-il falloir attendre la decision d'un juge, pour en convenir

  • Denis Paquette - Abonné 28 novembre 2018 05 h 57

    la négligence n'est -elle pas de plus en plus en train de nous rattraper

    ne pouvons nous pas dire qu'il y a de plus en plus souvent incurie, en sommes nous de plus en plus condamné