Les thérapies ciblées ont-elles livré leurs promesses?

30 ans après la découverte des premiers gènes spécifiques au cancer du sein, et la prolifération de tests génomiques devant aider les patients à dire oui ou non à la chimiothérapie, les thérapies ciblées ont-elles livré leurs promesses ?

À 36 ans, Lucie (nom fictif) est effondrée. Elle vient de recevoir un diagnostic de cancer du sein précoce, sans atteinte aux ganglions. Après la chirurgie, elle sera confrontée à la décision de subir, ou pas, une chimiothérapie. Un pari angoissant, car si le traitement de choc diminue ses risques de voir poindre une nouvelle tumeur, elle devra faire une croix sur tout espoir de porter un enfant un jour. Que faire ?

« Quand le test génomique est revenu démontrant que ses risques de récidive étaient de 7 %, la décision était claire. Plusieurs mois plus tard, j’ai su qu’elle était enceinte et elle est même venue nous présenter son bébé », raconte le Dr André Robidoux, directeur du Groupe de recherche en cancer du sein du CHUM.

Tout ça grâce à un test prédictif qui scrute les gènes présents dans la tumeur pour établir le risque de récidive et la probabilité de bénéficier d’une chimiothérapie pour chaque patiente. Oncotype Dx, disponible depuis quatre ans, était le premier d’une nouvelle génération de tests génomiques aux allures miraculeuses, offrant aux malades et aux médecins « le portrait-robot » de la tumeur des patientes. Endopredict, Mamma Print, Prosigna, Clarion, etc., autant de dépisteurs de gènes ont depuis déboulé sur le marché, suscitant l’espoir de pouvoir démasquer plus facilement l’intrus, pour mieux le combattre.

La connaissance intime des gènes associés aux tumeurs a aussi fait bondir le nombre de médicaments développés pour offrir des thérapies ciblées hypercoûteuses, qui tentent de viser droit dans le mile les cellules coupables, sans tout détruire comme une arme de destruction massive.

Les tests prédictifs sont les descendants de la découverte, en 1984-1985, du tout premier gène (HER2) associé à un grand risque de récidive de cancer du sein chez les patientes qui surexpriment ce gène. La génétique a-t-elle répondu depuis à tous les espoirs créés pour les femmes atteintes de cancer du sein ?

Des pas de géants ont été faits au cours des 30 dernières années, constate le Dr Nathaniel Bouganim, oncologue à l’Hôpital général de Montréal. « La découverte du gène HER2 a signé le début d’une nouvelle ère de traitement pour ces femmes dont les pronostics étaient jusqu’à présent très, très sombres. Cela a permis de cibler les traitements sur celles qui surexpriment ce gène », insiste le Dr Bouganim.

Cette découverte n’était pas banale, car la science avait à peu ou prou à offrir pour 20 % des patientes qui étaient frappées par ce type de cancer du sein.

Depuis, le portrait a radicalement changé pour ces femmes, avec le développement du Herceptin, l’ancêtre des thérapies ciblées qui utilise un anticorps pour tuer dans l’oeuf la capacité du gène à multiplier les cellules malignes. Pour ce qui est de 75 % des patientes, atteintes de cancers hormonodépendants, les thérapies ciblant les récepteurs d’oestrogène et/ou de progestérone demeurent à peu près les mêmes qu’il y a 30 ans.

Reste toutefois à décider dans chaque cas si l’artillerie lourde de la chimiothérapie doit être déployée, avant ou après la chirurgie, pour éradiquer l’ennemi.

Armes génétiques

« Les tests diagnostiques de prédiction remboursés par la RAMQ sont maintenant faits couramment, car il y a des risques à la chimio. C’est sûr que cela nous donne un outil de plus pour recommander ou non la chimio. Mais ça ne nous dit pas ensuite quel anticancéreux va réagir le mieux », précise le Dr Bouganim. Bref, va pour prédire de l’utilité ou non de mener le combat, mais cela n’éclaire en rien sur l’arme appropriée pour vaincre l’attaquant.

La solution paraît simple. Un échantillon de la tumeur est envoyé en laboratoire de génétique, la plupart du temps aux États-Unis, et il en ressort une cote de risque, entre 0 et 100. Moins que 18, on juge la chimio inutile, plus que 31, on la juge nécessaire. Entre les deux, le doute demeure…

Sauvés par les tests ? Pas si simple. Le plus courant, remboursé par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), ne s’adresse qu’à la niche des patientes atteintes d’un cancer hormonodépendant, et pas à celle qui présentent un gène HER2 ou un triple négatif. « Il s’applique en théorie à 65 % des patientes qui ont un cancer hormonodépendant », ajoute le médecin. Mais de ce nombre doivent être exclues celles qui ne sont pas à un stade précoce. « Cela fait tout de même un gros pourcentage de femmes pour qui ce test n’apporte rien ».

Bref, il y a un pas entre la réalité et les déclarations jovialistes de certains fabricants de ces tests génomiques. Notamment celle de Genomic Health qui déclarait récemment que moins de « 10 % des femmes ayant un cancer du sein au stade précoce tirent vraiment avantage de la chimiothérapie ».

Mais le Dr Robidoux, lui, croit qu’il faut continuer à utiliser ces tests pour en mesurer les réels bénéfices à long terme. Et pour cela, le Québec doit les rembourser. En Colombie-Britannique, les premières données rapporteraient que les résultats de tests génomiques ont incité 10 % des médecins à éviter la chimio à leurs patientes, alors que 20 % ont plutôt changé leur fusil d’épaule pour la prescrire. « La vraie question à poser, c’est de savoir si c’est bon pour les patientes », insiste ce médecin.

1 commentaire
  • dietrik reinhardt - Inscrit 10 février 2015 20 h 12

    OUIN...

    c'est moi ou le texte est pas mal incohérent à certains endroits?