Enquête interne à la suite de la mort en prison d'un homme qui nécessitait des soins psychiatriques - Saint-Aubin n'aurait pas dû être emprisonné

Justin-Scott Saint-Aubin, mort à la prison de Rivière-des-Prairies après avoir été refusé à l'Institut Philippe-Pinel, faute de place, n'aurait jamais dû être incarcéré en premier lieu, confirme un rapport d'enquête administrative dont Le Devoir a obtenu copie.

«Les membres du comité [d'enquête] sont d'avis que les établissements de détention remplissent un rôle qui ne leur appartient pas en effectuant la garde de ces personnes qui doivent être évaluées et qui, comme dans le cas de M. Saint-Aubin, doivent recevoir des soins appropriés à leur état», affirme le rapport d'enquête.

Le document de la Direction de la vérification interne et des enquêtes au ministère de la Sécurité publique fait ressortir par ailleurs l'impuissance du personnel carcéral, qui se sent «démuni» lors d'interventions auprès de personnes éprouvant des problèmes de santé mentale et de désorganisation prononcée.

Dès l'admission de Saint-Aubin, le 24 novembre 2007, il était clair pour le personnel de la prison de Rivière-des-Prairies qu'il souffrait de troubles de santé mentale. Le jeune homme de 25 ans tenait des propos incohérents et décousus, se montrait agressif par moments, récitait le Notre-Père et parlait au mur. Il a été placé en isolement et sous contention, sans faire l'objet d'un suivi médical rapproché. Les gardiens n'ont pas suivi toutes les règles internes, entre autres en omettant de jeter un oeil sur lui toutes les 15 minutes, comme cela doit être le cas dans le secteur d'isolement.

Le 28 novembre, les gardiens de prison s'y sont mis à trois pour maîtriser Justin-Scott Saint-Aubin, qui a succombé d'une arythmie cardiaque à la suite de l'intervention. À un certain moment, huit agents correctionnels s'entassaient dans la cellule, ce qui est contre-productif dans un espace aussi restreint.

Les enquêteurs Sylvie Béland et Yves Gaudreau estiment que les gardiens de prison ont utilisé «la force nécessaire» et qu'ils ont agi du mieux qu'ils le pouvaient dans les circonstances, compte tenu que Saint-Aubin avait inondé sa cellule et qu'il posait un risque immédiat à sa propre sécurité. Ils s'interrogent par contre sur l'à-propos de certaines techniques de contention, telles que le frottement aux côtes et la pose du genou sur le visage, suggérant tout au plus l'opportunité d'«un rappel» dans le cadre d'une formation sur les techniques d'intervention physique.

Surtout, les deux enquêteurs du ministère de la Sécurité publique «s'expliquent mal» que M. Saint-Aubin n'ait pas été gardé à l'hôpital Maisonneuve-Rosemont, où il a été conduit en tout premier lieu par deux policiers, le 23 novembre 2007, après qu'il eut tenté de tuer sa propre mère dans un élan de délire.

La veille de sa mort à la prison de Rivière-des-Prairies, un juge a finalement ordonné une évaluation psychiatrique de M. Saint-Aubin à l'Institut Philippe-Pinel. Comme c'est la coutume en pareilles circonstances, le personnel chargé du transport des détenus a conduit directement Saint-Aubin du Palais de justice à l'Institut Pinel, où il a été refusé, faute de place. M. Saint-Aubin «n'aurait pas dû être incarcéré et encore moins après que le tribunal [eut] ordonné une évaluation afin de déterminer son aptitude à subir son procès et sa responsabilité criminelle. Il est impératif que des actions soient posées pour trouver des solutions afin d'éviter que ce genre de situation ne se reproduise», conclut le rapport d'enquête.

Le comité d'enquête recommande au ministère de la Sécurité publique d'accentuer les démarches auprès du ministère de la Santé et des Services sociaux afin que les accusés éprouvant des problèmes de santé mentale soient dirigés vers des centres hospitaliers, et non des prisons, dans l'attente de leur procès. Le comité d'enquête suggère également à la Direction générale des services correctionnels de se prononcer sur la validité de l'incarcération lorsqu'un juge a ordonné l'évaluation psychiatrique d'un accusé.