Légionellose: personne ne veut porter le blâme

Le premier cas de légionellose est apparu le 18 juillet et l’éclosion a pris fin officiellement le 29 août. Pas moins de 181 personnes ont été malades et 13 sont mortes, surtout dans le quartier Saint-Roch.
Photo: Yan Doublet - Le Devoir Le premier cas de légionellose est apparu le 18 juillet et l’éclosion a pris fin officiellement le 29 août. Pas moins de 181 personnes ont été malades et 13 sont mortes, surtout dans le quartier Saint-Roch.

À qui incombe la responsabilité de l’éclosion de légionellose qui a fait 13 morts cet été à Québec ? Pour l’heure, la Santé publique et la CSQ imputent le drame à un funeste mélange d’ignorance et de malchance.


Malgré les reproches qui lui ont été faits, la Direction de la santé publique (DSP) ne prend aucun blâme dans le volumineux rapport qu’elle a rendu public jeudi.


En entrevue, son directeur François Desbiens jure qu’il a fait le maximum… contrairement aux propriétaires de tours de refroidissement. « On ne pense pas [qu’on aurait pu agir plus rapidement] », dit-il en rappelant que peu de propriétaires avaient répondu au questionnaire que la DSP leur avait transmis pendant la crise.


L’ignorance des uns et des autres en matière de tours semble avoir joué un rôle indéniable. « L’expertise sur la légionelle dans les [tours] est rare au Québec », souligne le rapport. Pour cela, il faut compter sur des « firmes privées » dont il est « difficile d’évaluer la qualité et la rigueur ».


Le premier cas de légionellose est apparu le 18 juillet et l’éclosion a pris fin officiellement le 29 août. Pas moins de 181 personnes ont été malades et 13 sont mortes, surtout dans le quartier Saint-Roch.


Le 19 septembre, on apprenait que la tour de refroidissement à l’origine de la bactérie se trouvait sur le toit de l’immeuble de la Centrale des syndicats du Québec (Québec), en plein coeur du quartier.


Or, pendant ses inspections, la DSP a découvert un grand nombre de tours en piteux état à d’autres endroits.


Du Capitole, en passant par l’hôtel Palace Royal et un immeuble de Services Canada, les tours de nombreux bâtiments sont jugées « problématiques » dans le rapport. Même la Ville de Québec a dû s’expliquer jeudi sur l’état d’une de ses installations. Parlant d’un « résultat surprenant » et d’un « épisode isolé », elle souligne que ce n’est pas ce qui a rendu les gens malades.


Le rapport recommande donc au gouvernement d’imposer des normes strictes de contrôle et un registre des tours de refroidissement, effort que Québec s’était déjà engagé à fournir de toute façon.

 

Victime d’une «mauvaise loterie»


Mais si l’absence de normes prévaut partout, pourquoi l’éclosion est-elle survenue à Québec et pas ailleurs ? « C’est une malchance », répond du tac au tac le Dr Desbiens.


« Chaque bactérie a la capacité de développer une virulence particulière. La tour au 320, Saint-Joseph a été ensemencée par une légionelle qui avait cette virulence-là, et elle [y] a trouvé les conditions pour se multiplier. »


La CSQ n’est pas prête non plus à porter le blâme dans cette affaire. « On a fait tout ce que les spécialistes autour conseillaient de faire », a répondu l’une de ses responsables jeudi, alors que les médias la bombardaient de questions.


« C’est une mauvaise loterie à laquelle on a gagné », a déclaré pour sa part le porte-parole de la centrale, Daniel B. Lafrenière. Il a même suggéré que sa tour n’était peut-être pas seule en cause parce que la DSP avait identifié la souche responsable sur un petit échantillon de malades. « Je vous rappelle qu’il y a 88 % des cas qui n’ont pas été testés. Il y a 22 cas qui sont reliés à chez nous sur 12 %, et un cas qui vient d’ailleurs. Ça fait que l’échantillonnage… »


Du côté des familles des défunts, il y a « beaucoup de colère », selon l’avocat Jean-Pierre Ménard, qui représente huit d’entre elles. « Il y a beaucoup de questions auxquelles le rapport ne répond pas sur la gestion de la crise, les délais à faire les tests, l’information donnée au public », dit-il. « On fait des recommandations qu’on avait déjà il y a dix ans. »


Le groupe représenté par Me Ménard n’exclut pas un recours collectif. Or, il attend d’en savoir plus avec le début de l’enquête du coroner, le 4 mars prochain.

10 commentaires
  • Francois Gagnon - Inscrit 7 décembre 2012 05 h 28

    "L'ignorance et la malchance": Que c'est facile et complaisant

    La CSQ veut-elle protéger son nouveau maître (Marois) et peut être son futur maître dans un à deux ans (Couillard) puisque sécurité d'emploi oblige ?

    Il ne faudrait peut être pas oublier qu'apès la précédente Légionellose Mme Marois alors Ministre de la Santé n'a pas donné suite au rapport sur cet autre triste et funeste événement de Légionellose à Québec il y a plus de 15 ans.

    Par la suite deux Ministres de la Santé Libéraux par surcroît médecins (donc avec une obligation personnelle et professionnelle de protection du Public à titre de professionnel membre du Collège des médecins, ce qui est un facteur aggravant vis-à-vis d'infractions et de poursuites) n'ont rien fait de tangible malgré un autre rapport qu'ils avaient commandé sur le sujet ce qui nous a mené tout droit au triste épisode de Légionellose l'été dernier.

    Les politiques, que des palabreurs inconséquents strictement préoccupés par leur obtention du pouvoir et non par la sécurité et les intérêts du Public.

  • Raymond Vaillancourt - Abonné 7 décembre 2012 08 h 57

    Responsabilité ?

    Comme d'habitude, personne n'est responsable de rien au Québec ! Et on se demande d'où vient le cynisme ambiant...

    • Eric Allard - Inscrit 7 décembre 2012 10 h 09

      Si vous marchez dans la rue et qu'un éclair vous frappe, est-ce qu'on doit absolument trouver un responsable?

      Combien de tours de refroidissement y a t'il en Amérique du Nord? La légionellose frappe deux fois à Québec, et pas ailleurs. Ce n'est pas à cause d'une hygiène particulièrement mauvaise.

      Un organisme ne peut pas être responsable d'un cas de malchance.

      On dirait que dans notre société, on veut rendre quelqu'un responsable de tous nos malheurs, même ceux qui sont inévitables ou presque.

      La présence de Légionellose n'est qu'un cas très spécifique parmi des dizaines de milliers que la Santé Publique doit gérer chaque année. Est-ce qu'on doit mettre les énergies sur un dossier à éclosion peu probable, ou avant tout mettre les énergies sur des dossiers chauds, comme les hausses alarmantes de MTS et de super bactéries dans les hôpitaux?

    • Francois Gagnon - Inscrit 8 décembre 2012 14 h 16

      @ Eric Allard:

      Tout ce que Mme Marois alors Ministre de la Santé avait à faire après le précédent épisode de Légionellose c'était de faire passer un règlement pour la RBQ et que cet organisme l'applique.

      En terme d'énegies, la RBQ ne peut rien pour les MTS et super bactéries ds les hôpitaux mais elle peut en parallèle faire quelque chose pour la Légionellose ds les tours de refroidissement.

      Il serait bon que Mme Marois maintenant première Ministre et avec tous les pouvoirs corrige son erreur d'il y a 15 ans et l'inepsie de deux médecins en pouvoir et connaissances sous les Libéraux.

  • Bernard Terreault - Abonné 7 décembre 2012 09 h 18

    Je ne comprends pas...

    ... pourquoi la légionellose ne frappe toujours que la ville de Québec ! Il y a des centaines sinon des milliers de tours de refroidissement à Montréal et partout au Québec de Sherbrooke à Gatineau et seule la villle de Québec est touchée. Québec a-t-elle un climat particulier, est-ce la corruption ambiante qui y accroît la virulence des bactéries, est-ce que ses habitants ont une déficience génétique qui affaiblit leurs défenses immunitaires ?

    • Francois Gagnon - Inscrit 9 décembre 2012 12 h 26

      Ce n'est peut être pas relié mais les usines telles celles des pâtes et papiers sont bien documentés pour être des foyers importants pour la bactérie de la légionellose en raison de grands bassins d'eau chaude où cette dernière est mélangée à de grand volumes d'air qui sont requis par les procédés en causes, donc un milieu de culture et de diffusion de masse idéal.

      Il se trouve qu'à Québec il y a de ces usines en plein Centre-Ville et que ce Centre-Ville se trouve immédiatement sous les vents dominants par rapport à ces usines. Ceci est une caractéristique que les autres villes populeuses comme Montréal avec des tours de refroidissement n'ont pas.

      Il serait intéressant de savoir si les autorités sanitaires ont inspecté ces usines comme potentiels géniteurs et incubateurs de cette bactérie ayant contaminée les tours de refroidissement de Québec il y a une quinzaine d'année et l'été dernier.

  • Albert Descôteaux - Inscrit 7 décembre 2012 10 h 07

    Comme Dieu...

    la bactérie Legionella est partout... Cette bactérie vit en milieu aquatique, et passe une partie de sa vie à l'intérieur d'amibes. En milieu urbain, les tours de refroidissement forment un écosystème idéal pour les amibes et Legionella. Les humidificateurs à légumes au supermarché, les spas, les systèmes de climatisation, sont aussi des milieux propices pour ces microorganismes.

    Legionella est un agent pathogène opportuniste chez les humains. Des aérosols générés par dispositifs énumérés ci-haut peuvent dissémer des amibes contenant Legionella (ou des legionelles libres), qui se retrouvent alors dans les voies respiratoires lorsqu'inhalés. Les personnes les plus susceptibles de développer une légionellose sont les gens atteints de problèmes respiratoires, les fumeurs, les personnes agées, les immunosupprimés.

    Bien sur, un suivi microbiologique des mileux propices à la réplication de la bactérie en milieu urbain pourra aider à réduire les risques de transmission. Par contre, Légionella faisant partie de notre environnment, il est difficile de blamer qui que ce soit pour une éclosion de légionellose.

  • Christian Fleitz - Inscrit 7 décembre 2012 11 h 06

    Choisir...

    En matière de sécurité, «la loterie» n'existe pas. Il y a une irresponsabilité à ne pas prévoir, à ne pas avoir su mettre en place les procédures qui garantissent la sécurité, à ne pas prévoir les contrôles du respect des procédures. C'est à la gouvernance d'intégrer ces critères, donc aux services gouvernementaux, en priorité. À condition, toutefois que les conditions permettant d'assumer cette sécurité soient réunies: moyens matériels et humains pour assurer le cadre et les suivis, mise en place d'une règlementation contraignante. La démonstration vient d'être faite que l'habituelle plaidoyer libéral, mois d'État, faisons confiance à la responsabilité de chacun, etc...est une baliverne, particulièrement en matière de sécurité. Laisse-t-on à la seule initiative des compagnies aériennes, à leur personnel ou à leurs équipages les contrôles de sécurité des avions et des procédures des vols? Ou bien existe-t-il une stricte réglementation internationale? C'est un exemple extrême mais suffisamment clair pour être compris. Qui peut le plus, peut le moins. Les possibilités d'accidents sont suffisamment nombreuses pour les limiter par la prise stricte de précautions, par une réglementation précise. Il est vrai aussi que la sécurité, quelque soit son domaine a un coût. Le choix est clair: vivre en insécurité et assumer, ne pas se plaindre en cas de problème, ou au contraire, investir dans la sécurité, en limitant le champ accidentel.

    • Francois Gagnon - Inscrit 8 décembre 2012 14 h 35

      Pour l'aviation je ne veux pas vous décevoir mais oui la tendance est à l'effet que les compagnies doivent s'auto-surveiller via SMS: "Safety Management System" et Transports Canada ne fait que s'assurer que les compagnies ont un système pour s'auto-surveiller.

      En effet une vraie farce parce que Transports Canada a pour philosophie qu'ils peuvent maintenant mettre un concierge pour surveiller les opérations aériennes puisque ce ministère n'a plus qu'une fonction technocratique où le Gros Bon Sens (GBS) est proscrit.

      Les morts qu'il y a eu ds les abatoirs et les usines où on fait du saucisson industriel sont dus au triste SMS implanté par notre bon gouvernement conservateur pour réduire le nombre d'inspecteurs et la taille de la fonction publique. Les intérêts du Public et sa sécurité deux concepts qui échappent à ces technocrates.