Rapport du Bureau de sécurité des transports du Canada - L'accident de Mirabel aurait pu être évité

L'équipage du bimoteur Metroliner de la compagnie Propair qui s'est écrasé en juin 1998 à l'aéroport de Mirabel, causant la mort de 11 personnes, n'avait aucun moyen de savoir que les freins de l'avion surchauffaient, ce qui a déclenché un incendie de moteur puis le tragique accident.

Le Bureau de sécurité des transports du Canada (BST) recommande donc, dans son rapport d'enquête final rendu public hier, d'installer un indicateur de pression pour chaque circuit de freinage principal sur les avions SA226 (comme l'appareil qui s'est écrasé) et SA227. La pression qui restait dans le circuit des freins du système d'atterrissage au moment de la course au décollage a en effet été l'élément déclencheur de la surchauffe, puis de l'incendie.


L'idéal, ce serait d'équiper carrément ces avions d'un système de détection de la température des freins. Mais la recommandation, faite dès octobre 1998 par le BST, aurait entraîné des coûts prohibitifs pour le fabricant américain, a estimé la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis.


Le BST a donc élaboré une nouvelle proposition, qui est d'aviser l'équipage, par un témoin lumineux par exemple, s'il reste de la pression dans le circuit de freinage lorsque celle-ci devrait être à zéro. «L'important, c'est d'être capable d'avertir l'équipage avant même qu'il y ait surchauffe et que celui-ci puisse décider d'arrêter l'appareil», explique le chef de l'équipe d'enquête du BST, Jean Desjardins. La proposition, déjà testée auprès du fabricant Fairchild-Swearingen, serait tout à fait applicable, dit-il.


Elle s'ajoute à d'autres mesures proposées à l'automne 1998, comme de remplir les réservoirs hydrauliques du liquide approprié et de modifier les manuels de vol et d'entretien des appareils pour préciser les démarches à suivre lors de tels incidents.


De plus, en avril, la FAA a émis un avis de sécurité recommandant de changer toutes les 15 000 heures de vol le maître-cylindre des deux types d'avion. Le BST doit encore évaluer cette mesure, décidée après que son rapport fut rédigé, mais M. Desjardins croit qu'elle devrait répondre aux impératifs de sécurité.


Ceux-ci se doivent d'être élevés puisque, selon une recherche du BST, les avions SA226 et SA227 ont cumulé, depuis 1983, un grand nombre d'incidents reliés à des défaillances du train d'atterrissage, des éclatements de pneu, des crevaisons, des incendies de roues et des pertes de maîtrise au sol. «Sur l'ensemble, 65 événements comportaient des circonstances similaires à celles de l'accident [de Mirabel] et auraient pu avoir des conséquences tragiques», note le BST.


Outre le pilote et le copilote, neuf employés de la compagnie General Electric du Canada, à Lachine, avaient été tués dans l'écrasement, survenu 27 minutes après le décollage de l'appareil à partir de l'aéroport de Dorval. L'accident se classe au sixième rang des pires tragédies aériennes jamais survenues au Québec.