Étude sur la rémunération des médecins: de grandes réserves

La proportion de femmes médecins au Québec est passée de 38,1% en 2005 à 47,7% en 2017, précise l'auteur.
Photo: Getty Images La proportion de femmes médecins au Québec est passée de 38,1% en 2005 à 47,7% en 2017, précise l'auteur.

Le récent rapport de recherche intitulé Analyse des impacts de la rémunération des médecins sur leur pratique et la performance du système de santé au Québec propose certaines conclusions aux fondements scientifiques suffisamment fragiles pour prétendre qu’elles relèvent peut-être davantage de l’illusion que de la connaissance.

Une de ces constatations, largement rapportée dans les médias, fut celle suggérant que les incitatifs financiers consentis aux médecins depuis 12 ans avaient paradoxalement eu pour effet de diminuer leur productivité (c’est-à-dire le nombre d’actes et de visites facturés et le nombre de jours travaillés). Basée sur une analyse des données de la Régie de l’assurance maladie du Québec de 2006 à 2015, cette conclusion aurait pu être plausible si tout autre facteur influençant la productivité des médecins au cours de cette décennie était demeuré inchangé. Les chercheurs ont cependant omis de considérer dans leurs analyses trois importants facteurs confondants qui, dans la même période, ont potentiellement affecté le niveau d’activité des médecins : la féminisation de la profession médicale ; le remplacement des baby-boomers par les millénariaux ; le fardeau des maladies chroniques.

Féminisation de la profession médicale

Un rapport publié en 2007 a bien documenté la tendance à la féminisation de la profession médicale et ses effets sur la productivité des médecins au Québec. Les auteurs y concluent que l’augmentation du nombre de femmes médecins modifie profondément la pratique de la médecine. Ils notent entre autres que, si les omnipraticiennes semblent offrir des services de meilleure qualité que leurs collègues masculins, elles « travaillent 14 % moins d’heures et 10 % moins de jours par année que les hommes et voient 31 % moins de patients ».

La proportion de femmes médecins est passée de 38,1 % en 2005 à 47,7 % en 2017. Il est donc inapproprié de conclure à l’absence d’effets ou à des effets paradoxaux des incitatifs financiers sans mesurer l’impact de la féminisation de la profession sur la diminution de la productivité observée.

Phénomène aux effets moins documentés, le remplacement progressif des médecins baby-boomers par les millénariaux coïncide aussi avec la période 2006-2015. Des études laissent entendre que les millénariaux sont moins carriéristes et plus réticents aux longues heures de travail affectant leur équilibre de vie. Une analyse par groupe d’âge aurait permis d’évaluer l’impact générationnel sur la productivité pour ensuite mieux isoler celui des incitatifs financiers.

L’augmentation de la prévalence des maladies chroniques et de la multimorbidité (c’est-à-dire la présence de plusieurs maladies chroniques chez un même individu) a des effets reconnus sur la consommation des soins de santé et des services médicaux. Or, ces phénomènes ont progressé entre 2006 et 2015 et influencent assurément la productivité médicale. Qui plus est, toute facturation créative qui puisse exister, une partie appréciable du suivi de ces clientèles n’est pas rémunérée (ex : suivi téléphonique) et, donc, n’est pas comptabilisée dans le cumul des jours travaillés selon la méthode employée par les auteurs du rapport. Une fois de plus, ceux-ci n’ont pas tenté d’ajuster leurs analyses : une tâche de plus en plus lourde et complexe a probablement diminué la productivité des médecins depuis 2006.

L’absence de considération pour ces trois facteurs constitue une erreur méthodologique majeure. Par une approche scientifique rigoureuse, les auteurs auraient dû clairement informer les lecteurs que l’association observée entre l’augmentation de la rémunération et la baisse de productivité des médecins entre 2006 et 2015 n’en était peut-être pas une de causalité, et que cette baisse d’activité des médecins était peut-être sans aucun lien avec les incitatifs financiers. Il serait même plausible de formuler l’hypothèse que les incitatifs financiers ont potentiellement atténué la baisse de productivité liée à la féminisation de la profession, au remplacement générationnel et à la lourdeur de la clientèle. Sans analyses appropriées, la réserve est cependant de mise.

De par les limites inhérentes à leur étude, les auteurs auraient dû adopter une perspective plus balancée afin de mieux servir un débat social légitime et nécessaire, soit celui de la rémunération des médecins. Leurs conclusions, une fois amplifiées par leur traitement médiatique, ont plutôt servi à couvrir d’opprobre une profession composée d’individus ni voleurs ni saints, mais qui, pour la plupart, ont profondément à coeur le succès de notre système de santé collectif.
 


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35 commentaires
  • Claude Bariteau - Abonné 21 mars 2018 05 h 51

    Des précisons qui exigent de revoir l'analyse.

    Voilà un texte méthodologique de qualité.

    Merci au professeur Berthelot, qui questionne sérieusement les conclusions.

    De ma compréhension, c'est l'analyse globale qu'il faut refaire, car il en découlera des données différentes et, conséquemment, des conclusions différentes.

    • Raymond Labelle - Abonné 21 mars 2018 14 h 11

      L'erreur fondamentale de l'étude critiquée ici par M. Berthelot est d'ignorer que beaucoup d'autres facteurs que la rémunération des médecins peuvent influencer la performance du système de santé. M. Berthelot donne ici quelques exemples de comment certains de ces autres facteurs ont un poids beaucoup plus déterminant. Sans compter que la "productivité" est une mesure très délicate à faire, comme j'en parle en détail ci-dessous.

      Si d'autres facteurs que la rémunération des médecins sont beaucoup plus déterminants, ça veut aussi dire que de payer plus les médecins ne va pas nécessairement améliorer la qualité et/ou la quantité des soins... du moins, lorsque cette rémunération dépasse un certain seuil. Ou encore, lorsque cette rémunération dépasse un certain seuil, un investissement supplémentaire ailleurs que dans une rémunération supplémentaire des médecins aurait peut-être un effet davantage positif sur l'ensemble du système de santé et des patients. Autre élément, parmi tant et tant d'autres, dont on pourrait tenir compte dans une analyse globale...

  • Robert Bernier - Abonné 21 mars 2018 05 h 53

    Un seul facteur à retenir

    L'auteur écrit: "Les chercheurs ont cependant omis de considérer dans leurs analyses trois importants facteurs confondants qui, dans la même période, ont potentiellement affecté le niveau d’activité des médecins : la féminisation de la profession médicale ; le remplacement des baby-boomers par les millénariaux ; le fardeau des maladies chroniques." et il en conclut que l'étude repose sur des "fondements scientifiques suffisamment fragiles pour prétendre qu’elles relèvent peut-être davantage de l’illusion que de la connaissance"

    Que ce soit à cause de la féminisation de la médecine (encore la faute des femmes) ou en raison de la présence des millénariaux, cela ne me semble pas contredire les conclusions de l'étude mais les expliquer: si leurs salaires n'avaient pas augmenté de façon significative, ces "jeunes" médecins seraient vraisemblablement obligés d'offrir plus de services pour rencontrer leurs objectifs financiers.

    En conséquence, il semble que le seul facteur à retenir soit possiblement celui du "le fardeau des maladies chroniques". Et à ce facteur, on peut opposer la résistance bien connue et de trop longue date des médecins à déléguer de leurs responsabilités à des infirmières suffisamment bien formées pour assurer le suivi dans la plupart des cas.

    Robert Bernier

    • Richard Maltais Desjardins - Abonné 21 mars 2018 08 h 42

      J'ai fait mon commentaire avant que le vôtre ne me soit visible. Avant de déterminer s'il y a un ou plusieurs facteurs en cause, il faudrait mieux déterminer de quoi ces facteurs sont censés être l'explication. Il me semble qu'il y a une confusion entre niveaux d'activité et productivité, même dans le texte de monsieur Berthelot.

    • Simon Berthelot - Abonné 21 mars 2018 12 h 11

      M. Bernier,
      L'hypothèse émise, fondée sur les données probantes disponibles, est que dans un environnement où le revenu des médecins demeurerait stable, il existerait d'autres facteurs qui affecteraient la productivité. La féminisation, entre autres, en est potentiellement un et ce n'est pas sexiste que de l'affirmer. Lire le rapport: http://www.irspum.umontreal.ca/rapportpdf/R07-02.p Si une diminution de la productivité est notée sur une décennie, alors pour l'expliquer convenablement, il faut par nos analyses statistiques considérer tous les facteurs causaux potentiels et déterminer la part de responsabilité de chacun dans le résultat observé. Ne pas le faire est une erreur méthodologique majeure.

      Finalement, le corporatisme se retrouve à plusieurs niveaux dans le système et les résistances à la multidisciplinarité ne sont pas toujours médicales.

  • Richard Maltais Desjardins - Abonné 21 mars 2018 06 h 25

    Qu'entend-on par productivité ?

    Je ne cacherai pas que je me réjouis de lire de la part de quelqu'un qui s'y connaît la confirmation des intuitions que j'avais formées en simple citoyen essayant de s'informer au mieux.

    Reste une question. Quand on parle de productivité, il me semble que ce qu'on cherche à mesurer, ce sont les résultats produits par une allocation de ressources donnée, considérant les besoins à combler et leur évolution. On pourra l'apprécier de façon globale en prenant en compte l'ensemble des besoins, l'ensemble des ressources, la manière dont celles-ci sont déployées. Pour ne pas tout mêler, il faudra d'abord faire abstraction de l'évolution des coûts de la rémunération, bien que, ultimement, nécessité faisant loi, le jugement qu'on portera sur l'opportunité des choix devra évidemment le prendre en compte. Pour clarifier encore le tableau, on portera ensuite le regard sur la productivité des individus. Pour ce faire, on considérera le volume d'activités auquel chacun se livre, bien sûr, mais aussi la quantité de ressources financières que chacun accapare. Il n'est pas du tout exclus qu'un médecin qui réduit son activité de 20% et sa rémunération d'autant ne le fasse pas au bénéfice d'une augmentation de productivité. On pourrait encore progresser dans l'analyse en se demandant si la distribution des mêmes ressources financières entre plus de médecins posant potentiellement le même nombre d'actes et/ou travaillant le même nombre d'heures a un effet globalement positif ou pas. Quoi d'autre encore ?

    • Raymond Labelle - Abonné 21 mars 2018 11 h 28

      "On pourrait encore progresser dans l'analyse en se demandant si la distribution des mêmes ressources financières entre plus de médecins posant potentiellement le même nombre d'actes et/ou travaillant le même nombre d'heures a un effet globalement positif ou pas."

      Bonne question. Des médecins moins surmenés travaillent peut-être mieux. De plus, un plus grand bassin de médecins permettrait de mieux couvrir des absences éventuelles, causées par exemple par des congés de maternité - une absence taxerait moins les médecins qui restent. Si on augmente le nombre de médecins en gardant le même nombre d'heures totales travaillées, il est raisonnable de croire que cela ne devrait pas affecter de façon majeure le poste de rémunération des médecins.

      La définition de productivité est également fondamentale, comme vous le dites. Par exemple, si on définit la productivité en temps nécessaire pour faire un acte, il est peut-être possible que de prendre plus de temps pour faire le même acte diminue le risque d'erreur et augmente la qualité de l'acte. Il y a peut-être du non-quantifiable - accepter une part d'inconnu dans la tentative de mesurer la productivité.

      Mesurer la productivité en médecine est un exercice périlleux qui tient compte de variables multiples et interdépendantes: il ne s'agit pas d'une usine qui fait des boulons ici.

    • Raymond Labelle - Abonné 21 mars 2018 13 h 45

      « (…) prendre plus de temps pour faire le même acte diminue le risque d'erreur et augmente la qualité de l'acte." À ce sujet, je renvoie à l'intervention fort pertinente de Mme Havrankova, ci-dessous, qui traite plus en détail de la question (21 mars 10h12). Je n'avais pas lu cette intervention avant de faire la mienne. Et il n'y a pas seulement l'acte lui-même, il y a la qualité de la relation avec le patient, qui a une incidence sur la santé. Également non-mesurable.

      La multiplicité des variables et leur interdépendance, l'évolution des variables elles-mêmes, l'évolution du poids relatif à apporter à chacune des variables en fonction globale de l'évolution de la situation et la qualité des soins étant en grande partie non-mesurable me font me demander si mesurer la productivité (peu importe sa définition) est un exercice possible et utile en médecine.

      Certaines statistiques sont utiles généralement, mais la "productivité" (qui peut être définie de plusieurs façons) est une inférence faite à partir de d'autres données.

      On pourrait aussi utiliser des termes plus neutres - par exemple le nombre d'actes par médecin est le nombre d'actes par médecin - on peut vouloir le savoir quand même pour toutes sortes de raison (en étant conscient de toute la circonspection avec laquelle il faut interpréter ce chiffre) - mais qualifier ce chiffre de "productivité" implique un jugement de valeur qui, en plus, ignore des pans entiers de la réalité et peuvent ainsi nous induire en erreur. Mieux vaut se savoir ignorant que d'avoir la certitude qu'une erreur est la vérité.

      Je recite Stephen Hawking:

      "The worst enemy of knowledge is not ignorance, it is the illusion of knowledge".

  • Jean-François Trottier - Abonné 21 mars 2018 09 h 12

    C'est du n'importe quoi

    "Une de ces constatations, largement rapportée dans les médias, fut celle suggérant que les incitatifs financiers consentis aux médecins depuis 12 ans avaient paradoxalement eu pour effet de diminuer leur productivité".
    M. Berthelot, pour un texte qui prétend nuancer, faudrait éviter les âneries.

    Ce que vous écrivez est faux. On a dit : les incitatifs financiers ne fonctionnent pas et pas qu'il ont l'effet contraire.
    Un texte polémique doit toujours commencer par diaboliser la posiion contraire en l'exagérant. Ceci est un texte polémique et sera traité comme tel.

    J'y vais donc d'une "attaque contre la personne", sophisme bien connu mais pertinent ici : vous êtes le énième médecin à commenter vos revenus, beaucoup plus que de non-médecins. Votre seule présence dans ces pages dit comment votre position sociale est exagérée.

    Il est grand temps que les médecins agissent comme ils prétendent faire en cabinet : écouter attentivement plutôt que de nous noyer dans leur petite (mais extrêmement prolixe) logique de notables de village.

    Vous utilisez, comme tous les autres médecins qui vous ont précédé, l'argument de la féminisation pour expliquer la baisse de productivité. Vous ne trouvez pas que c'est pourri, vous ?

    Moi, oui. Les médecins sont des travailleurs autonomes qui n'ont même pas à facturer leur travail : le gouvernement paie pour ça. Vos mains restent immaculées côté finance.
    Le débat porte sur les dépenses, pas sur votre revenu. Votre nombrilisme est déplacé.

    Tout travailleur autonome finance lui-même le temps consacré à sa famille, pour une naissance, des vacances ou la présence requise pour des enfants. La baisse de productivité devrait donc s'accompagner d'une baisse de dépenses publiques dans la même proportion tout en suivant la courbe de l'inflation... malgré les coupes drastiques que tout le monde, sauf les médecins, a subi.

    Quant aux "chroniques", à chaque traitement un médecin est payé, présent ou pas!

    • Richard Maltais Desjardins - Abonné 21 mars 2018 10 h 09

      Si vous y allez dans l'ad hominem, rappelons juste une phrase dans le pitch média de Damien Contandriopoulos :

      « Les gens qui pensaient que ces enveloppes-là étaient destinées à améliorer les soins à la population [vont être déçus], on n’a pas de traces que ç'a eu un impact. »

      J'ai déjà dit ce que j'en pense.

      Il fait comme si l'objectif était d'augmenter les services, ce qui est faux.
      Il fait comme si l'étude avait pour obectif d'établir une corrélation entre les deux, ce qui est faux.
      Il fait comme si l'étude montrait que cette attente inexistante avait été déçue, ce qui est doublement faux.

      Ne soyons pas trop candides, quand même. Ce que les gens ont compris, avec le bienveillant concours des médias, c'est que si la productivité n'augmente pas « au même rythme » que la rémunération, c'est qu'elle descend forcément, comme dirait monsieur Dupneu, suivi en cela par le très rigoureux Hugo Viens, orthopédiste et président de l’Association médicale du Québec (AMQ) :

      « L'étude nous dit que ça n’a pas été le cas. C’est-à-dire qu’on a continué à augmenter la valeur de la rémunération, mais qu’il n’y a pas eu de prestation équivalente des services ».

      Quoi qu'il en soit, le but ne devrait pas être d'actionner à tour de rôle le détecteur de sophismes mais de chercher à démêler le vrai du faux.

    • Simon Berthelot - Abonné 21 mars 2018 11 h 52

      M. Trottier,
      Voici ce que les auteurs de l'étude ont écrit pour expliquer les tendances contraires de la productivité et de la rémunération médicales:

      "L’explication la plus plausible est la conjonction d’un « effet de revenu » (soit une baisse de l’intensité de travail causée par une augmentation du niveau de revenu) et un changement dans les préférences et les priorités des nouveaux médecins."

      Le principe de "l'effet de revenu " se vérifie lorsqu'un individu bénéficiant d'une hausse de salaire choisit d'accroître ses loisirs ou son temps libre parce que le revenu perdu par une diminution d'heures travaillées n'a pas d'incidence sur son rythme de vie. Selon cette théorie donc, l'incitatif financier devient un incitatif à la diminution de productivité. Cette théorie fut largement reprise dans les médias et par les politiciens, alors que les résultats de cette étude ne permettent absolument pas aux auteurs cette conclusion définitive. Ceci constitue le coeur de mon argumentation.

      L'étude de 2007 citée dans mon texte et décrivant les tendances et les effets de la féminisation de la profession médicale rapporte que les femmes médecins voient moins de patients, travaillent moins d'heures et de jours que leurs collègues masculins. Elles le feraient afin de privilégier une médecine de qualité plus attentive aux besoins des patients, indépendemment, soulignons-le, de leur niveau de revenu et des incitatifs financiers en place. Je suis personnellement d'avis qu'il s'agit d'un plus pour les patients, pour le système et pour le Québec. Vous pouvez lire ce rapport au lien suivant: http://www.irspum.umontreal.ca/rapportpdf/R07-02.p

      En terminant, vous ne me connaissez ni de Pierre ni de Paul. J'émets ainsi le souhait que nous essayions de préserver un ton apaisé entre nous car au final, vous et moi, avons la responsabilité de maintenir un climat propice à la discussion ouverte et démocratique.

      Bien à vous!

    • Jean-François Trottier - Abonné 21 mars 2018 14 h 10

      M. Berthelot, si je me souviens bien ce commentaire de l'analyse était fait sous toute réserve, comme une hypothèse.

      Mais le plus important est ailleurs :
      Les médecins ont une tribune incroyablement plus visibles que tout autre profession dans nos médias.
      La grande majorité des arguments qui nous viennent de la part de ce groupe sur-représenté tente de justifier des revenus alors que dans la réalité ce sont les dépenses publiques qui préoccupent tout le monde, à l'évidence.
      Les médecins n'ont même pas en main leurs propres papiers justificatifs quant à leur rémunération. Ils ne touchent jamais au côté clérical et bébête de la facturation, En ceci ils ressemblent étonnamment à notre très vieille et Sainte Église, riche à tout casser et qui prônait la pauvreté... au moins par l'esprit, ce qui la dédouanait avec grâce. On se souviendra que c'est le bedeau qui passait la quête, s'pas.

      Les médecins nous la ramènent avc leur grand coeur, qui est pour plusieurs inexistant selon mon expérience, et très grand,chez d'autres, mais pas plus que chez qui que ce soit. J'ai vu des patrons d'entreprise, de vrais saints. Je jure!

      Je reviens sur un argument un peu étrange que j'ai déjà utilisé : du point de vue de la santé au Québec, les éboueurs sont fichtrement plus importants que les médecins. Les éboueurs risquent leur santé chaque jour, et je suis persuadé que pas un ne fait la job qu'il souhaitait étant jeune, ce qui devrait mériter une prime et notre considération.

      Strictement, je ne vois pas pourquoi des médecins auraient un meilleur traitement. Des conditions de travail impeccables, oh oui! Mais pour le reste... ils font le travail qu'ils souhaitaient, que demander de plus ?

      Dans ces conditions, de un je demande au Devoir de refuser toutes les lettres sur ce sujet en provenance des médecins.

      De deux je demande aux médecins d'écouter un peu, juste une fois, au lieu de professer comme toujours. Serait-ce trop difficile pour leur narcissisme ?

    • Philippe Desjardins - Abonné 21 mars 2018 15 h 02

      Votre comparaison avec les éboueurs est complètement saugrenue. Consultez les écrits sur la juste part et la théorie de la remplaçabilité.

      https://www.erudit.org/fr/revues/philoso/2014-v41-n1-philoso01460/1025731ar/

    • Jean-François Trottier - Abonné 22 mars 2018 08 h 01

      Non, M. Desjaardins,
      J'admets qu.'elle est étrange au départ, commejele dis ci-haut, mais certainement pas "complètement".

      Vous pouvez vous draper dans des théories tant que ça vous amuse, mais voilà : cette "remplaçabilité" a ouvert la porte à tous les chantages possibles de la part des médecins sans tenir compte d'un réalité bébête et très humaine : il n'est pas vrai que tant de médecins partiront s'ils n'aiment pas leur traitement. C'est même carrément faux. Eux aussi ont des amis et une famille, eux aussi sont attachés à leur coin de vie.
      Ou bien vous plaidez pour des médecins qui n'ont pas de coeur ?
      C'est pourtant un argument très utilisé dans ce débat, le cher "grand coeur".

      Nous vivons dans une société où nous votons. En théorie nous avons un certain rôle dedécision dans cette société que l'on dit "nôtre".Bien sûr la théorie sur des systèmes ouverts, répondant à tout sauf la volonté d'une société qui se tient comme un tout, i.e. pas partiellement ouverte, pas totalement... commel,estdéjà le Québec ou n'importe quel État au monde. La théorie, la pratique...

      Dans les faits, j'insiste, les éboueurs sont l'une des bases de notre santé commune, et si vous refusez de leur donner la moindre considération, ben, je vous laisse à votre élitisme. Je n'ai jamais suggéré que les éboueurs soient payés à hauteur des médecins, je n'ai parlé que de sentiments, ce que vous refusez. Bizarre avez-vous dit ? Malheureusement j'en doute. Beaucopu de gens comme vous se réclament de la froideur d'un marché d'offre et de demande, je m'y refuse.

      J'ai choisi à dessein les éboueurs pour bien marquer comment l'échelle des revenus est, elle, absolument saugrenue pour reprendre votre mot,mais d'unpoi t de vue humain cette fois. Mais en effet j'aurais dû prendre les professeurs... parce que ceux-là devraient être mieux payés que les médecins.

      En Allemagne les professeurs sont de fait mieux payés que les médecins. Vous êtes contre ?

  • Yves C Dubé - Abonné 21 mars 2018 09 h 38

    L'article discute de la méthodologie de l'étude (avec raison) mais ce faisant occulte les vraies questions telles que:

    - les médecins ne peuvent pas être considérés comme des entrepreneurs;
    - le système de rémuration doit être revu au complet dont celui à l'acte;
    - les niveaux de rémuration doivent être revus et plafonnés.

    • Jean-Yves Arès - Abonné 21 mars 2018 12 h 06

      "mais ce faisant occulte les vraies questions telles que:"

      Les trois lignes que vous ajoutez M. Dubé ne sont pas des questions mais bien des affirmations non-argumentées. Ce qui, au niveau du débat que veut susciter l'auteur, leurs vaut le qualificatif de gratuites.