Santé: les indicateurs d’une nouvelle ère

Une étude des indicateurs privilégiés depuis quelques années au Québec — les indicateurs de performance — révèle une dérive technocratique qui fait passer la santé au deuxième rang derrière des impératifs budgétaires.
Photo: Getty Images Une étude des indicateurs privilégiés depuis quelques années au Québec — les indicateurs de performance — révèle une dérive technocratique qui fait passer la santé au deuxième rang derrière des impératifs budgétaires.

Bien sûr, il en faut des statistiques et bien des chiffres pour faire fonctionner et évaluer un système sociosanitaire. Néanmoins, une étude des indicateurs privilégiés depuis quelques années au Québec — les indicateurs de performance — révèle une dérive technocratique qui fait passer la santé au deuxième rang derrière des impératifs budgétaires, voire un véritable délire de quantification.

Ces risques, ceux qui portent à un fétichisme de la performance à travers la production effrénée d’indicateurs de santé, sont connus depuis longtemps. Il est même fascinant de lire les publications de fonctionnaires québécois des années 90 qui mettaient en garde le public et les cadres du réseau au moment où la « gestion axée sur les résultats » se pointait le bout du nez.

Attention, écrivaient en 1999 deux responsables de l’évaluation et de l’information statistique dans un document méthodologique, à une « mythification des résultats », donc à un usage maladroit des indicateurs de santé. N’oublions pas que tout indicateur n’est qu’une facette seulement d’un phénomène à l’étude. N’oublions pas que le choix d’indicateurs et les mesures qui en découlent sont toujours le résultat d’une « lutte ». N’oublions pas qu’on ne peut pas tout quantifier et qu’il est « suicidaire » de laisser de côté ce que l’on ne parvient pas à traduire en chiffres.

En vain. Le gouvernement québécois adopte la Loi sur l’administration publique en 2000 et s’amorcent alors des transformations dont on commence aujourd’hui à mieux comprendre les impacts sur la société. Les indicateurs de performance feront alors leur apparition partout et doivent désormais traduire en données comparables toute sorte d’activités humaines prodiguées à travers les services publics.

Les rapports annuels des ministères deviennent à ce moment des « rapports annuels de gestion » et la « gouvernance », terme inexistant dans l’administration publique québécoise avant les années 2000, devient un mot inévitable qui se glisse partout, même si, comme le vocable « client », il s’agit d’une importation assez grossière de l’entreprise privée. L’utopie fantasmée de l’administration devient un « tableau de bord » où des indicateurs permettent d’analyser une situation en temps réel et de réajuster l’activité sur la chaîne de production en appuyant sur tel bouton ou en tirant sur telle manivelle.

La « réingénierie de l’État » lancée par le gouvernement Charest en 2003 marque une avancée de ces transformations. Depuis le Conseil du trésor, Monique Jérôme-Forget déclare son amour pour les « marchés internes », une idée qui percole dans le rapport Castonguay, puis le rapport Thomson sur le « financement axé sur le patient », avant d’émerger en puissance durant le mandat de Gaétan Barrette, qui annonçait la semaine dernière les débuts de cette mise en concurrence des établissements de santé.

On peut maintenant lire des documents surréalistes, comme celui publié en 2014 par le Conseil du trésor à propos de la gestion axée sur les résultats, où l’on explique que l’époque où les ministères se préoccupaient uniquement du « citoyen-client » est maintenant révolue. Pourquoi révolue ? Parce qu’aujourd’hui il faut également « prendre en considération le citoyen “contribuable” [celui qui s’attend à un rendement optimal de ses taxes et impôts] et le citoyen “actionnaire” [celui qui souhaite la réalisation des orientations gouvernementales établies au regard de ses opinions et attentes] ».

On comprend par ailleurs beaucoup mieux à quel point le projet politico-administratif qui progresse à vitesse grand V dans le ministère de Gaétan Barrette est opposé frontalement à la démocratie. Comme cette démocratie (au demeurant vite étouffée par des dérives technocratiques propres aux années 70) était le socle de l’idéal du ministère des Affaires sociales (ancêtre du MSSS), qui reposait sur les CLSC, la décentralisation audacieuse et une réelle participation citoyenne, la transformation actuelle du réseau de la santé et des services sociaux du Québec par l’implantation de la gouvernance entrepreneuriale abat finalement, à l’insu de la majorité, l’un des piliers de la Révolution tranquille.

C’est pourquoi Gaétan Barrette est un politicien éminemment habile. En annonçant un partenariat avec trois cliniques privées, dont une controversée, le ministre parviendra manifestement à canaliser les critiques sur la privatisation « externe » alors que le réel enjeu du financement à l’activité est la mise en concurrence « interne » des établissements, un geste beaucoup plus lourd que cette nouvelle entente, aussi scandaleuse soit-elle, au profit de médecins propriétaires de cliniques privées.

Et les indicateurs dans tout ça ? Essentiels. L’État québécois actuel, teinté fortement de l’idéologie néolibérale, oeuvre activement à la construction de l’armature de l’extension des marchés. En santé, c’est le financement à l’activité et l’immense production d’indicateurs en tous genres qu’il requiert qui portent cette avancée. Ces indicateurs devront permettre les calculs fort complexes du coût de chaque épisode de soins, stimuler la productivité par la concurrence des hôpitaux entre eux et éventuellement, on s’en doute bien, la concurrence entre l’État et le secteur privé.

La grande absente de cette nouvelle ère, c’est bien entendu la santé des Québécoises et des Québécois. Chercher à la réduire à un cumul d’indicateurs est en soi une pathologie.

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1 commentaire
  • Marc Davignon - Abonné 12 mars 2016 11 h 23

    business intelligence!!!!

    Ces indicateurs qui «prétendent» offrir une représentation du monde. De quel monde? Celui de la production d'objets usinés. Or, il est possible de «mesurer» tout ce qui compose ces objets ainsi que toutes les étapes de fabrication de cet objet. Mais, est-ce que ce sont les indicateurs qui ont produit les plus grands effets sur la productivité? Cette preuve n'est pas faite.

    Mesurer c'est la première étape. Une seule mesure ne donne rien, il faut placer une mesure en relation avec une autre mesure pour y découvrir une relation. Dans une chaine de production, vous connaissez tout de ce que vous voulez construire. Les «corrélations» présentes auront souvent un lien «causal» et cela n'est pas seulement un hasard, c'est le fait que la chaine de montage est le résultat d'un objet entièrement conceptualisé par l'humain pour l'humain. L'objet n'a pas d'inconnue, il est entièrement «mesurable».

    Est-ce le cas en santé? Non! Même si plusieurs mesures sont disponibles, leurs corrélations n'ont pas le lien causal. C'est une des raisons qu'un médecin prend du temps à s'instruire ... pour comprendre que des corrélations ne sont pas toujours causales. Le médecin est l'intelligence qui fera les liens entre ces mesures.

    Le problème des indicateurs de performance en santé, c'est que ceux-ci seront pour l'usage de gestionnaire qui ne sait même pas comprendre que faire une moyenne de moyenne n'est pas forcément correcte, et ne font pas la différence entre un ratio et une moyenne. Mais là, il faut le croire, par expérience, des gestionnaires du réseau de la santé font des rapports avec de tels calculs et sont très fiers de leurs performances! Alors, comment pourront-ils comprendre des indicateurs quand il ne savent pas les informations qui circulent dans leur secteur d'activité?