Le privé en santé, l’éléphant dans la pièce

«C’est peut-être en réduisant la part du privé dans le financement du réseau de la santé que l’on obtiendrait les gains d’efficience tant recherchés», écrit l'auteur.
Photo: Jacques Nadeau Le Devoir «C’est peut-être en réduisant la part du privé dans le financement du réseau de la santé que l’on obtiendrait les gains d’efficience tant recherchés», écrit l'auteur.

Le plan de réforme du système de santé présenté par le ministre Christian Dubé avance plusieurs politiques pertinentes en vue d’améliorer la qualité des soins de santé au Québec. Bien qu’elles impliquent des coûts importants, la plupart de ces réformes sont souhaitables. Or, le gouvernement ne nous informe pas sur la manière dont il compte les financer.

En temps normal, les dépenses de santé augmentent plus que les autres dépenses publiques et croissent souvent davantage que la taille de l’économie. L’innovation dans les technologies médicales, le vieillissement de la population et l’influence de certains groupes d’intérêts entraînent une forte croissance. En plus, la demande publique pour des investissements massifs dans le réseau n’a jamais été aussi forte, alors que la pandémie a révélé les vulnérabilités du système de soins.

Le gouvernement évoque deux manières de financer tant la hausse des coûts récurrents que les nouveaux investissements qu’il propose. D’abord, il vise des gains d’efficience à moyen terme pour pouvoir réinvestir dans le réseau. Investir dans les soins à domicile pour les personnes âgées ou faciliter le virage numérique du réseau pourrait en effet réduire la croissance future des soins de santé, mais cela risque de s’avérer insuffisant.

Ensuite, Québec se tourne vers Ottawa et réclame une augmentation des transferts fédéraux en santé, arguant, avec raison, qu’ils sont insuffisants pour soutenir la hausse des coûts.

Or, les politiciens fédéraux sont réticents à augmenter fortement les transferts, ce qui entraînerait des coûts fiscaux importants obligeant Ottawa à augmenter les déficits, les impôts ou à réduire d’autres dépenses. Ce sont les politiciens fédéraux qui en payeraient le prix, alors que les gouvernements provinciaux profiteraient de cette manne financière. Ottawa préfère donc des transferts conditionnels à des investissements provinciaux dans des domaines spécifiques, pour influencer la manière dont les fonds sont dépensés et espérer en tirer un gain politique.

Incompatibilité

Même si Ottawa augmentait ses transferts, ceux-ci devront être financés par les contribuables québécois et canadiens. Ainsi, il m’apparaît évident que tout investissement important dans le réseau de la santé est incompatible avec l’objectif de la CAQ de ne jamais hausser le fardeau fiscal des citoyens. L’augmentation de la taxation des gains en capitaux, par Québec et Ottawa, pourrait représenter un premier pas important.

L’alternative est pire. Si le gouvernement n’augmente pas ses revenus, la hausse des investissements en santé se produira au détriment des autres missions de l’État. En diminuant nos investissements dans des politiques qui permettent de réduire les inégalités sociales de santé et qui influencent les déterminants sociaux de la santé, on risque de nuire à la santé de la population. Pourtant, le plan du gouvernement québécois vise précisément à prévenir la maladie en amont en luttant contre les inégalités sociales de santé, notamment à l’aide des politiques sociales.

Le rapport suggère implicitement que le Québec dépense déjà beaucoup en santé et qu’une réorganisation des dépenses suffira pour permettre un réinvestissement. Or, le niveau de dépenses publiques en santé au Canada, à 7,6 % du PIB en 2019, se situe au 12e rang des pays occidentaux, bien loin de pays comme la France, l’Allemagne ou les Pays-Bas. Par ailleurs, le Québec est, bon an mal an, la province qui dépense le moins par habitant en santé. Il est donc parfaitement légitime de choisir d’augmenter les dépenses en santé, mais il faut accepter d’en payer le prix.

De façon contre-intuitive, ce sont les dépenses de santé payées par des assurances privées ou par les contribuables eux-mêmes qui demeurent particulièrement élevées au Québec et au Canada. Seulement 70 % des dépenses totales en santé sont financées par l’État au Canada, contre près de 85 % dans les pays d’Europe de l’Ouest. Chez nous, les soins à domicile pour les personnes en perte d’autonomie, les soins dentaires, psychologiques et, dans une moindre mesure, les médicaments sont largement payés par les citoyens ou par leur propre assurance. Plusieurs études démontrent pourtant que ce financement privé est plus cher et moins équitable. C’est peut-être en réduisant la part du privé dans le financement du réseau de la santé que l’on obtiendrait les gains d’efficience tant recherchés.

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