Je me souviens... de la santé

Deux mots résument la crise créée par le ministre Legault: prévisibilité et improvisation. Le présent texte tentera d'être factuel, non épistolaire, sans révision des opinions politiques, pour tenter d'expliquer ces termes et ce qui crée la crise actuelle en dressant la liste d'une série d'actions et de décisions prises par le gouvernement depuis plusieurs années.

En 1987, la pratique médicale s'est modifiée substantiellement par l'instauration des programmes de médecine familiale, soit, essentiellement, les médecins en formation. Il était commun à l'époque, pour bon nombre de médecins résidents, de faire une pratique dite de «moonlight», c'est-à-dire faire du remplacement dans les urgences un peu partout au Québec. Ces remplacements permettaient aux résidents d'arrondir leurs fins de mois tout en aidant les centres hospitaliers en manque d'effectifs à combler les trous dans les plages horaires. La perte du permis de pratique en cours de formation a créé la première vraie crise des urgences à la fin des années 80 par une perte nette d'effectifs disponibles.

Les préalables à la pratique en urgence se sont encore «raffinés» quelques années plus tard lorsque furent officialisés les programmes de formation complémentaire en médecine d'urgence (soit de un à trois ans). Le message sous-jacent était que quiconque ne possédait pas cette formation était probablement inapte ou, du moins, certainement moins habilité à pratiquer dans l'urgence d'un hôpital.

D'ailleurs, de multiples hôpitaux ont rendu ce type de formation obligatoire à l'obtention de privilèges hospitaliers de pratique à l'urgence. Ainsi, on réduisait davantage le nombre de médecins volontaires et aptes à pratiquer en urgence. La réaction actuelle de médecins disant ne pas avoir la compétence à pratiquer en urgence n'est donc pas spontanée mais modulée par des années de discours selon lesquels la médecine d'urgence serait une spécialité distincte, au même titre, par exemple, que la chirurgie ou la cardiologie.

Une association de médecins pratiquant en urgence s'est donc constituée, visant avant tout à permettre l'enseignement et la diffusion de connaissances puis, de façon secondaire, à représenter les intérêts propres des médecins ayant pour pratique principale l'urgence d'un établissement hospitalier. Nous ne visons pas ici à discuter de la pertinence de cette appellation de spécialité ou de revoir le rôle d'agent négociateur de l'association des médecins d'urgence. Cependant, dès lors que le gouvernement, le Collège des médecins du Québec et le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ont reconnu cette nouvelle entité, il devenait évident qu'il y aurait une pression énorme pour reconnaître une certaine exclusivité de pratique à ces nouveaux spécialistes.

En conséquence, sans majoration notable des effectifs en formation en médecine d'urgence et avec l'attrition des médecins en pratique délaissant le «quart de garde» occasionnel à l'urgence, il devenait évident qu'une crise sévère d'effectifs surgirait dans un délai de cinq à dix ans.

Nous voilà donc dans un mode de backtracking par lequel on tente maintenant de reconnaître, par une loi spéciale temporaire, la compétence de la majorité des médecins de famille à pratiquer en urgence alors que depuis 10 à 15 ans, on cherche à faire le contraire.

De fait — et les négociations récentes entre la FMOQ et le gouvernement en sont la preuve —, la plupart des instances du réseau de la santé reconnaissent une liste de priorités différentes des tâches des médecins de famille:
- couverture en CHSLD et en CLSC;
- suivi à domicile;
- constitution de groupes de médecine familiale (GMF);
- suivi de clientèle lourde en cabinet privé.

De plus, la loi spéciale s'inscrit en opposition avec ce qui a permis, depuis environ dix ans, une répartition généralement adéquate des tâches médicales générales: les activités médicales particulières (AMP). Celles-ci définissent les devoirs spécifiques d'un médecin dans une région pour s'assurer qu'il participe aux activités dites prioritaires, elles-mêmes similaires à celles dont nous venons de dresser la liste mais comprenant évidemment la pratique à l'urgence.

Fort peu de médecins ont refusé de participer aux AMP, témoignant de l'implication générale du corps médical. Ces AMP avaient été négociées de bonne foi, justement dans le but d'éviter une réglementation et un encadrement juridique excessifs de la pratique médicale.

La décision du ministre Legault consistant à virtuellement mettre fin aux AMP en faisant de l'urgence la seule et unique priorité gouvernementale est certainement démonstratrice d'une vision à très courte vue qui, plutôt que de permettre la gestion de déficits d'effectifs et de ressources dans plusieurs domaines, créera à court terme des «crises de CHSLD», des «crises de soins à domicile», des «crises des GMF».

La méconnaissance du dossier par le ministre est encore plus flagrante lorsqu'il affirme son désir de redéfinir le statut des médecins pour en faire, essentiellement, des employés de l'État. Une définition d'employé signifie aussi définition de tâches, d'horaires et de conditions d'exercice et de travail beaucoup plus rigides que ce que permet l'exercice «libéral» de la profession médicale.

Jamais plus, avec une convention bétonnée, le ministre pourra-t-il demander à des gens de changer de type et de lieu de travail parce qu'il a mal planifié les effectifs. Les expertises devront être encore plus reconnues qu'elles le sont actuellement, créant un morcellement accru de la pratique médicale, principalement en médecine familiale.

La loi ne définit pas non plus comment un dirigeant ou un centre hospitalier doivent définir la notion d'accessibilité à l'urgence. Par exemple, comment différencie-t-on, d'une part, le cas d'un patient vivant dans l'arrondissement Saint-Laurent, transporté en ambulance pour une condition urgente dans un hôpital distant plutôt qu'à l'hôpital du Sacré-Coeur parce que l'urgence de cet hôpital est fermée pour cause de débordement, et, d'autre part, le cas d'un patient transféré à Trois-Rivières parce que l'hôpital de Shawinigan est fermé pour manque d'effectifs?

Cette affirmation ne se veut pas provocatrice, mais la question a de quoi faire réfléchir nos grands dirigeants de la santé. Faudra-t-il une loi spéciale des infirmières pour les obliger à travailler, au gré d'un organisme de contrôle, dans un hôpital afin de permettre l'ouverture de lits et le désengorgement de l'urgence? Ou encore une loi spéciale stipulant les obligations gouvernementales, financières et autres, permettant l'égalité et l'équité d'accès à l'urgence?

Toute mesure faisant encore en sorte que l'urgence redevienne la voie privilégiée d'accès au réseau de la santé est rétrograde, sans vision et vouée à une faillite renouvelée du réseau.

Depuis quelque temps, on discute de la responsabilité civile des dirigeants d'entreprise qui ont fourni de faux renseignements sur les activités de leur entreprise. Ne devrait-on pas instaurer le même principe face à des dirigeants de la santé qui ont des intérêts hautement politiques et qui sont souvent peu motivés par un but d'explication cohérente des situations dramatiques que vivent le Québec et ses citoyens?

Michel Clair, dans son rapport, proposait comme solution importante la création d'une «société d'État de la santé», indépendante des humeurs politiques et apte à dresser des constats objectifs. Vivement! Vivement!

LE COURRIER DES IDÉES

Recevez chaque fin de semaine nos meilleurs textes d’opinion de la semaine par courriel. Inscrivez-vous, c’est gratuit!


En vous inscrivant, vous acceptez de recevoir les communications du Devoir par courriel. Les envois débuteront la fin de semaine du 19 janvier 2019.