La pandémie nous révèle l’échec de l’organisation des soins de santé

Il ne faut pas sous-estimer la perte de confiance du personnel dans l’autorité des dirigeants, dont la gestion est enfermée dans l’idéologie du management copié sur celui de la gestion industrielle des organisations.
Photo: Jacques Nadeau Le Devoir Il ne faut pas sous-estimer la perte de confiance du personnel dans l’autorité des dirigeants, dont la gestion est enfermée dans l’idéologie du management copié sur celui de la gestion industrielle des organisations.

L’emballement collectif, ce délire aggravé par les médias sociaux, à vouloir estimer le chiffre de rescapés, de mourants et de morts de la COVID-19 après la fête de Noël, occulte presque toute autre information, sinon un peu sur Trump et quasi rien sur ce que nous révèle la pandémie : l’échec sur le terrain de l’organisation des soins de santé. C’est aussi le constat que faisaient plus de 200 médecins et professionnels du réseau de la santé dans un article publié dans La Presse, le 20 novembre dernier, sous le titre « Le système de santé québécois mis en échec ». L’article, passé rapidement sous le radar, comme on dit, montre du doigt les effets pervers de ce monstre bureaucratique mis en place depuis les réformes Couillard (2004) jusqu’à la réforme Barrette à compter de 2015.

[…] Le système de santé au Québec est devenu une machine bureaucratique dépositaire du calcul numérique, de données statistiques, de ratios, d’évaluation de la performance et de descriptions de tâches, que des cadres utilisent pour gérer à distance les établissements et le personnel sur le terrain. C’est un échec qui fournit son lot de contaminés et de morts de la COVID-19, de souffrance et de personnes isolées jusqu’à la fin.

Ce regroupement des divers établissements dans les nouvelles superstructures (les CISSS et les CIUSSS) est l’illustration de cette servitude dans laquelle les gestionnaires et administrateurs des établissements en santé sont tenus par une nouvelle technocratie. De fait, la réforme en santé a érigé deux univers : celui du nouveau contexte « ministériel » dans lequel se retrouvent inféodés les gestionnaires à la suite de la réforme et celui des établissements, lesquels, en plus de perdre leur identité, ont perdu dans les faits le pouvoir de diriger et de décider ce qui serait souhaitable pour le personnel et les patients.

Il ne faut donc pas sous-estimer la perte de confiance du personnel dans l’autorité des dirigeants. Car enfermée dans l’idéologie du management copié sur celui de la gestion industrielle des organisations, la gestion principalement du ministère de la Santé échoue depuis le début de la pandémie à appliquer les réponses qui s’imposent.

Par exemple, sur les 10 000 préposés formés pour répondre aux besoins, il n’en reste que 6700. Sans parler des problèmes reliés aux promesses salariales non tenues et à « l’accueil froid » du personnel en poste dans les établissements. De même, la pénurie d’infirmières, résultat de conditions de travail éreintantes (les ratios de patients jugés excessifs et les heures supplémentaires obligatoires décrétées par les gestionnaires du ministère mises en place depuis plusieurs années), fragilise les opérations dans l’ensemble des services hospitaliers. Sans parler des agences de recrutement de personnel qui pigent sans vergogne dans le personnel en place pour revendre celui-ci avec profit partout ailleurs dans le système de santé.

Ce que nous révèle la pandémie va bien au-delà de la critique médiatique quotidienne concernant les lacunes de communication du Dr Arruda ou celles du premier ministre Legault. On ne peut se soustraire au fait que la « réalité » (ou l’objet) de la gestion de crise se trouve sur le terrain des opérations et concerne l’efficacité des opérations, surtout pour les bénéficiaires.

[…].

Maintenant

Il faut reconnaître que ce n’est pas le chef qui éteint le feu, mais le pompier, reconnaître que ce n’est pas l’expert qui soigne la population, mais les gens sur le terrain. Et c’est dans ce sens que nous devons porter notre attention sur l’exécutant. Le défaut des réformes successives fut de sous-estimer le statut de l’exécutant comme être pensant dans la prise de décision. L’exécutant, c’est notre chef de corps ou c’est ce pompier cadre, préposé ou infirmière, qui forcément va refaire un autre processus de décision en phase avec les opérations, à partir des décisions prises au sommet de la hiérarchie. Consciemment ou inconsciemment, ses décisions s’appuieront sur le jugement qu’il porte sur les événements, les moyens à sa disposition, les particularités du territoire physique et du territoire humain où il doit intervenir. C’est là que son action prend un sens en matière de réussite ou d’échec, de danger ou de sécurité, de pertinence ou non.

Alors, qu’est-ce qui devrait nous inquiéter le plus dans la gestion de la pandémie ? La réponse est venue du ministre de la Santé, Christian Dubé, lui-même : « La culture de la gestion basée sur la mobilité ». Il est le premier à reconnaître que ce n’est pas le cadre qui éteint le feu, mais le sapeur-pompier. En d’autres mots, il faut mettre fin à la mobilité du personnel en santé et, pour cela, sortir de sa dépendance au privé. « Encore aujourd’hui, malgré le recrutement massif de préposés, Québec est toujours dépendant des agences privées de placement », soulignait-il dans Le Journal de Québec (lundi 23 novembre 2020). Même chose concernant la pénurie d’infirmières, le traçage et la gestion des tests, alors qu’ils sont les vecteurs les plus importants dans le contrôle de la pandémie, notamment dans les établissements de santé.

Le défi des gestionnaires-dirigeants reste donc de décentraliser les pouvoirs en faveur des institutions et des établissements dans l’ensemble des organisations publiques, de redonner sa place à la santé communautaire et de redonner aux directions locales les responsabilités qui leur reviennent, et ce, maintenant ! L’orientation prise par le ministre de la Santé est la bonne. Il doit poursuivre dans ce sens malgré tous les soubresauts provoqués par les décisions qui s’imposent. Pour le gouvernement actuel, il importe de lui laisser le temps de créer un climat d’espérance. Non pas en attendant le vaccin, mais en amorçant dès maintenant la sortie de notre bureaucratie paralysante.

* Les auteurs sont des retraités habitant Québec et Montréal. Denys Larose et Jean-Noël Tremblay ont été directeurs généraux de collèges. Normand Chatigny fut maire de Cap-Rouge et Michel Héroux a œuvré en information et en communication, notamment à l’Université Laval.

15 commentaires
  • Claude Bariteau - Abonné 14 décembre 2020 08 h 45

    La solution à l'approche Couillard-Barette serait une marche-arrière avec une décentralisation octroyant plus de responsabilités aux directions locales. Ça rejoint les nombreux constats des problèmes de gouvernance identifiés depuis 2018, bien avant la pandémie.

    Je note que vous ne prévoyez pas de règles associées aux responsabilités locales, qui pourraient aller de l'imputabilité jusqu'à l'introduction de représentants élus ou nommés sur les conseils décisionnels, ce qui, dans le dernier cas introduirait un autre angle de lecture dans la prise de décision, sans lequel les responsables locaux deviennent tels des chefs d'entreprise opérant dans des institutions publiques.

    Il y eut, au Québec, des pratiques de ce genre qui furent élaguées, renforçant du coup le pouvoir des dirigeants nommés et le corps médical, ce qui a conduit au modèle Couillard-Barrette. Il serait approprié de se pencher sur la relance de ces pratiques, accentuant du coup la dimension publique des services en santé.

    • Michel Héroux - Abonné 14 décembre 2020 09 h 37

      Claude, juste une question de vocabulaire. Moi, je suis vieux et je tiens avec avidité aux mots clairs que j'ai appris naguère. Ainsi, imputabilité signifie tout simplement responsabilité, justement cette responsabilité que les réformes ont petit à petit enlevée aux « exécutants » pour la concentrer dans les couches technocratiques supérieures de notre merveilleux monde de la santé...

  • Pierre Grandchamp - Abonné 14 décembre 2020 09 h 06

    Maintenant le mode de gestion des écoles calqué sur celui de la santé

    Pas trop rassurant! Vous connaissez les membres du CA de votre Centre de santé(CISSS) et ceux de votre CSS(scolaire)?

    Deux systèmes entre les mains des fonctionnaires.La seule personne autorisée à aller sur la place publique:un employé soit le/la DG.

    Personne n'est élu par la population.Cela donne des boîtes fermées où il n'y a pas de transparence et une absence de débats sur la place publique.

    • Roxane Bertrand - Abonnée 14 décembre 2020 11 h 52

      C'est pour ça que le privé fonctionne mieux. Le client, n'étant pas considéré comme un bénéficiaire, fait office du contrôle de la qualité.

    • Cyril Dionne - Abonné 14 décembre 2020 14 h 11

      Et qui connaissait leur conseiller scolaire avant la réforme? Et Mme Bertand a raison. C'est la bureaucratie qui est en train de tuer le système au Québec. Alors, pourquoi se poser des questions sur le reste?

    • Pierre Grandchamp - Abonné 14 décembre 2020 16 h 56

      Mme Bertrand,

      Le problème avec les CISSS et les CSS: personne n'est élu par la population. Lorsqu'une personne est élue démocratiquement,après avoir mis son nom sur la place publique, elle peut en tout temps intervenir sur la place publique.

    • Pierre Grandchamp - Abonné 15 décembre 2020 09 h 25

      Lorsque une personne est élue démocratiquement, elle est en quelque sorte *imputable*: elle doit rendre certains comptes à sa population qu'elle représente.

      Le médecin spécialiste qui siège sur le CA de mon CISSS, il n'a pas de compte à rendre à la population.Il n'a pas été élu. Idem pour le prof, nomme par ses pairs, siègeant au CA de mon CSS.

      Depuis la création des CSS, il n'y a plus de débats publics sur l'éducaion, sur les écoles; c'est commmene santé.

      Le meilleur exemple, le CISSS de Lanaudière et la question des soins de santé aux Attikameks. Où étaient les membres du CA? C'Était marqué en noir et blanc, dans un rapport depuis un an. Non, pas de débats publics: on tienT ça entre nous, membres du CA

  • Jean-François Trottier - Abonné 14 décembre 2020 09 h 36

    Passer à côté de ce qui est endémique

    Les auteurs se trompent en partie.

    Ce n'est pas l'arrivée du numérique et une émergence de technocrates qui crée le problème, mais leur utilisation vers le haut et pas le contraire, et surtout leur inutilité.

    Le gouvernement Libéral de Charest a promis un dossier centralisé de santé en... 2004!
    Depuis, des milliards ont été versés en pure perte. Combien de ti-z'amis se sont enrichis en contrats et sous-contrats d'analyses stériles?
    Le scandale de la construction est probablement une goutte d'eau en comparaison. Couillard sous Charest, puis Couillard tout seul en ont fait le paradis... du retour d'ascenseur.
    En attendant (en fait plus personne n'attend), chaque département de chaque hôpital s'est concocté son propre petit système et s'est adapté.
    La coordination entre hôpitaux? Une lointaine utopie.

    Maintenant, le pire du pire :
    La grande maladie de la centralisation a été grandement facilitée par la formation des cadres moyens à élevés, presque jusqu'au sommet.
    Ces cadres, ce sont des anciennes infirmières (excusez le féminin) qui ont suivi une formation de gestion en travaillant commes des damnées, avec toute la discipline qu'on leur connaît. C'est tout à leur honneur, mais...
    Elles arrivent en poste, toujours aussi disciplinées, toujours prêtes à dire oui au patron, et ignorant totalement comment dire non, et encore moins "oui mais".
    Un bon gestionnaire sait qu'il doit protégéer ses subalternes, qui le lui rendent mille fois. Un bon, oui.

    Ces gestionnaires-là n'ont jamais appris. Jamais! Elles ne savent que gérer (très bien) tout en passant les ordres au niveau inférieur, stress et pressions indues compris.

    Il est urgent de créer un roulement des gestionnaires les hôpitaux avec le privé (transformation et services), et certainement pas parce que le privé est plus efficace! Ce préjugé est entièrement faux.
    Pour que les gens du privé apprenne de ceux du public et inversememt.
    Voilà pourquoi.

    • Serge Pelletier - Abonné 15 décembre 2020 13 h 37

      Efectivement, la santé, comme l'éducation, est un système entièrement centré sur lui-même... et la formation pour devenir "cadre" ne sert pas à grand chose. Surtout que le "sang neuf" venu de l'extérieur est complètement ignoré.
      Prener l'exemple des directions d'école. Pour devenir directeur, il est obligatoire de: avoir un baccalauréat en écucation.
      Première étape: baccalauréat qui se donne dans les universités par généralement des cadres des CSS qui y exercent comme chargés de cours. Dans cette formation de 4 années, l'équivalence d'une année et demi se constitue de "stages" dans les écoles - stages non rémunérés, il va de soit.
      Deuxième étape: il est obligatoire qu'un enseignant possède un "minimum" de 5 années de pratique en milieu scolaire pour postuler comme directeur-adjoint... Des exceptions existes, mais rares. Il doit être fortement recommandé par le directeur en place. En fait, le meilleur des bénis oui-oui souffrant d'obséquieuse aigüe est favorisé de facto.
      Troisième étape: une fois "titré" de directeur-adjoint, celui-ci doit y être en poste pour une période de 5 années avant de pouvoir poser sa candidature au poste de directeur... (même manège de sélection que pour les bénis oui-oui)
      Quatrième étape: le directeur général des CSS nomme le candidat directeur selon son bon vouloir dans les listes qui sont référées par les directeurs...
      Quand un système quelconque - ceux incluant les grandes entreprises privées - ne procèdent que par des "concours internes" (concours pour la frime pour se donner bonne image) comment voulez-vous que quelque chose, soit-elle si minime qu'elle soit, change.

      Pour le système de la santé, la même pratique, ne créant que des incompétents s'entourant de plus incompétents pour être certains que rien ne change... Vous en avez apperçu avec la ministre McCann, qui a monté les échelons dans le système de la santé...

      Après, le bon peuple est étonné des fiscos à répétition...

  • Pierre Grandchamp - Abonné 14 décembre 2020 09 h 58

    Des employés sur les conseils d'administration

    CISSS=centre intégré de santé et services sociaux CIUSSS=centre intégré universitaire de santé et services sociaux
    CSS=centre de services scolaire

    Personnellement, je questionne cette façon de faire.Je questionne le fait que personne ne soit élu par la population pour siéger sur ces conseils d'administration.Je questionne le fait que ce soit la personne occupant le poste à la direction générale qui soit autorisée à aller sur la place publique. Comment un(e) peut aller sur la place publique à l'encontre de son ministre?

    Comment il se fait que toutes ces personnes siégeant dans tous ces CISSS et CIUSSS n’ont pas alerté la population sur ce qui se passait dans les CHSLD? Tous ces employés de la santé, siégeant dans ces organismes, ne savaient-ils pas qu’il manquait de préposés?

    Des boîtes en circuit fermé
    Ces boîtes sont des espèces de circuits fermés contrôlées par des fonctionnaires. La protectrice du citoyen vient de rappeler que ça fait longtemps que les problèmes majeurs en CHSLD sont connus. Comme personne n’est élu pour siéger sur les CISSS et CIUSSS; personne n’a de compte à rendre à la population.

    Or, c’est sensiblement la même chose au scolaire, depuis l’adoption de la loi 40 : une affaire de fonctionnaires! Comme en santé! Ainsi, au scolaire, avec le Centre de services scolaire(CSS), c’est un employé qui est le porte parole de l’organisation : la personne au poste de la direction générale; tout comme en santé avec le CISSS.

    A ceux qui sont d'accord avec cela, je leur dis de faire des pressions: --- pour qu'on cesse les élections municipales-----pour que des employés siègent au conseil municipal-----pour que, dorénavant, ce soit le/la DG qui parle au nom de votre municipalité.

  • Mathieu Lacoste - Inscrit 14 décembre 2020 10 h 14

    Depuis la réforme Rochon



    Le virage ambulatoire du PQ a amorcé l'engouement pour la privatisation du système de santé au Québec