Santé mentale: consensus sur l’échec de la réforme Barrette

La réforme de l’ancien ministre de la Santé Gaétan Barrette fait couler beaucoup d’encre. Elle génère des maux de tête pour les gestionnaires, de la nausée pour les intervenants et de la peur pour les personnes en demande d’aide. Pour paraphraser feu l’ex-député coloré de Hull Guy Rocheleau, plus d’un se réveillent assurément la nuit pour le haïr.

L’échec lamentable d’accès aux services de santé mentale de 1^re ligne dans plusieurs régions fait largement consensus. En rajouter devient une vérité d’évidence. Que faut-il donc comprendre de l’échec de la réforme Barrette pour les services en santé mentale ?

Je rappellerai tout d’abord que la réforme Barrette s’inscrit dans le sillon de la réforme Couillard. Cette réforme de 2003-2005 visait à répondre aux limites d’un réseau décentralisé et discontinu en santé mentale. Le D^r Couillard avait l’intention ferme de sortir le réseau d’un travail « en silo ». Il faut dire que la réforme précédente, soit la réforme Côté (1990), avait généré des disparités socio-sanitaires importantes sur l’ensemble du territoire québécois, et parfois même dans une même région (dont Montréal, principalement). Dans l’optique de la décentralisation et du respect de la diversité des régions et de leurs besoins respectifs, la réforme Côté n’a pas su, non plus, répondre à ses propres objectifs de continuité et de coordination des services entre les institutions, ni à la difficile question de l’accessibilité des services en santé mentale tant décriée encore aujourd’hui. Petite note à l’histoire : cet enjeu du réseau fait rage depuis au moins le début des années 1970.

Mais revenons à la réforme Couillard. C’est donc dire que les acteurs de la santé mentale, soit les équipes de santé mentale en CLSC ou les services de psychiatrie généralisée (2^e ligne) et spécialisée (3^e ligne) œuvraient côte à côte sans véritablement se concerter, et parfois même sans se connaître, et ce, jusqu’au plan en santé mentale de 2005. Ils étaient tous très affairés, et répondaient à des clientèles disparates, parfois semblables, parfois différentes. L’orientation en CLSC ou en psychiatrie était généralement un processus aléatoire. Était servi qui cognait à la porte…

Objectif louable

 

La réforme Couillard, par son plan d’action en santé mentale de 2005, visait donc à régler la question de la discontinuité des services et à amenuiser les barrières entre établissements en santé mentale. L’objectif était louable. Il faut surtout dire qu’il était réitéré par tous les acteurs de la santé mentale sous différents vocables depuis le début des années 1990. Toutefois, là où le bât blesse, c’est que, pour y répondre, la réforme Couillard a jeté le réseau de la santé dans un jeu d’agencement de structures. Les mariages entre institutions (CLSC principalement) prenaient la forme de Centre de santé et de services sociaux (CSSS) pour répondre à l’aventure hasardée de la hiérarchisation des soins (1^re, 2^e et 3^e lignes). Les CSSS n’ont jamais répondu de manière satisfaisante à l’objectif d’une accessibilité et d’une continuité des soins en santé mentale.

Pour la petite histoire, je souligne ici que les bilans du plan d’action de 2005 se sont rapidement révélés négatifs. Déjà en 2013, les délais de 7 jours pour évaluation et 30 jours pour prise en charge n’étaient pas respectés. Certaines équipes n’ont jamais été formées pleinement. La cause principale étant la reddition de comptes par l’entremise d’une microgestion des interventions (nombre de rencontres par jour, nouveaux épisodes de services par années et délais de prises en charge) ainsi que les pressions d’une gestion publique qui confond efficacité (donnant des résultats pour des détresses données) avec efficience (faire à moindre coût et trouver un modèle d’intervention « one size fits all »).

Constats désolants

 

Qu’en est-il de la réforme du D^r Barrette ? Ayant peine à naviguer la réforme Couillard, le réseau s’est retrouvé devant le défi agressif de cette réforme en 2013. Dans une logique d’économie d’échelle, des institutions aux missions, aux mandats et aux populations diversifiées se sont retrouvées amalgamées. Pour paraphraser Blaise Pascal, la gestion a eu des raisons que la raison ne comprend pas. Cela dit, les constats désolants pour la santé mentale sont nombreux. Les guichets d’accès sont devenus les nouveaux goulots d’engorgement des services. Les médecins généralistes (qui dirigent les patients vers le guichet) ainsi que les professionnels des équipes interdisciplinaires (qui reçoivent les demandes) en sont radicalement éloignés. Les délais et temps d’attentes se sont prolongés. Les disparités de services en santé mentale sur le territoire québécois n’ont cessé de croître. La gestion de ces énormes Léviathan s’est éloignée de sa base d’intervenants et, tragiquement, par conséquent, de ses usagers et de son enracinement dans sa communauté. Alouette !

Il est plutôt rare dans l’histoire qu’une réforme de la santé fasse consensus. Le D^r Barrette aura réussi un exploit de taille. Que faire maintenant ? Il est parfois nécessaire de reculer pour mieux avancer…